糖尿病神经病变中医治疗

糖尿病神经病变中医治疗

糖尿病周围神经病变（DPN）属中医学“痹证”“痿证”范畴。因周围感觉和（或）运动神经受损，患者主要以凉、麻、痛或肢体痿弱无力为临床表现。祖国医学通过辨证施治，根据患者不同的临床表现而处方用药，前期根据中药药性及配伍的不同，对冷、热、痛觉阈进行的初步研究[2-3]，为个性化治疗方案的提出提供了依据。同时，随着中医对DPN诊疗方案的逐渐完善，中医治疗优势也更加明显，现结合本人的临床经验及跟师学习心得，整理内容如下，为临床医务者提供诊疗思路。 1DPN中医病因病机

庞国明等指出本病继发于消渴，病在脉络、筋肉，内及肝、肾、脾等脏，因气血阴阳亏虚，脉络血行不畅，致经脉痹阻而发病，其中阴血亏虚为本中之本，气、阳不足为本中之变。林兰亦认为气阴亏虚是发病基础，多由阴虚内热发展为气阴两虚终至阴阳两虚，瘀血阻络是导致DPN进展的重要因素。吴深涛则认为该病以气阴阳亏虚为本，病机关键在于阳不导气、肾虚督弱，致痰瘀痹阻经络而发病。总之，该病在气、阴、阳之不足的基础上，进一步产生标实之邪（以瘀血、痰湿为主），本虚标实互结，而致本病进展。其中瘀血的产生，多因本虚致经脉血行不畅而成瘀，又因痰浊阻滞而进一步加重。对于痰湿的产生，张兰认为当责之肝、脾、肾三脏，多因脾失运化，肝失疏泄，肾失封藏，日久而生痰、湿。许公平从肺、脾、肾论治，认为多由肺失通调，脾失运化，肾失气化而致痰湿内生，加之消渴阴虚、内热灼津成瘀，痰瘀互结，阻滞脉络而成本病。朱章志则责之于脾肾阳虚，尤以肾阳不足为主，致津液运化输布失常则生痰、湿。 2辨证论治

目前对该病多从《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南

（2010年版）》（以下简称《指南》）所提出的证型进行论治，包括气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、湿热瘀阻证、肝肾亏虚证、阳虚寒凝证等6证。 2.1气虚血瘀证

对气虚血瘀证的治疗，临床常以补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤作为基础方进行加减，以益气活血化瘀。对二者的使用，首先须注意黄芪的使用剂量，有研究显示，补阳还五汤在黄芪大剂量使用的情况下，对大鼠神经氧化应激状态的改善更佳。临床中，对黄芪的使用剂量也进行了研究，如宋凤林等将黄芪桂枝五物汤中的黄芪以1两换算为9g，15g用于治疗DPN，发现大剂量治疗组疗效更佳，且无不良反应发生。姚祈、谭海灯等在补阳还五汤治疗DPN的临床观察中发现，黄芪用量则多在60~120g，疗效更佳。同时常据瘀血阻络的程度，配伍活血化瘀、通经活络之品，常用药有牛膝、鸡血藤、苏木等，以加强疗效。黄煌常以黄芪桂枝五物汤配伍葛根、川芎、怀牛膝以活血化瘀，改善供血。孙伯欣等以补阳还五汤加鸡血藤，以助通经活络，均取显效。许晶晶等以黄芪桂枝五物汤配伍苏木、鸡血藤为基础用于DPN的治疗，若麻木明显则加当归、桑枝；血瘀痛剧加桃红、川芎，疗效确切。若经络阻滞较甚者，可配伍虫类通经活络药，取其走窜剔络之性，以通瘀滞，如裴强等以补阳还五汤（黄芪30g）配伍鸡血藤、天麻、僵蚕、土鳖虫、水蛭、蜣螂，疗效显著，且减少了黄芪用量。 2.2阴虚血瘀证

对于阴虚血瘀证，临床常在桃红四物汤合（或）芍药甘草汤的基础上，配伍通经活络之药进行治疗，如何明清使用桃红四物汤加怀牛膝、桑枝治疗DPN，总有效率92%。梁品珍以桃红四物汤合芍药甘草汤配伍鸡血藤、丹参、地龙等治疗DPN，患者症状明显改善。若瘀滞较重，亦可配伍虫类药，以加强搜剔经络邪气之力，如刘喜明使用四物汤合芍药甘草汤为基础，以补阴养血、

缓急止痛，并配伍全蝎、地龙、地鳖虫等，常有验效。同时在芍药甘草汤的使用中，应注意芍药与甘草的配伍比例问题，有研究显示二者比例越接近1∶1，抗炎镇痛等活性物质含量越高[22-23]。

2.3肝肾亏虚证

肝肾亏虚证临床常以六味地黄丸为基础方进行加减治疗，有研究显示六味地黄丸可提高血液超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少丙二醛（MDA）生成；并可促进神经组织分泌神经生长因子（NGF）、类胰岛素一号增长因子（IGF-1）等神经生长因子，起到DPN的防治作用。因瘀血阻络可贯穿整个发病过程，故在临床应用中常配伍活血化瘀、通经活络之品以治标。如于一江使用此方配伍桃红四物汤治疗DPN，疗效明显，无明显不良反应。若病情进展而成肝肾精亏、阴虚化燥，可配伍滋阴降火之品，如凌湘力以六味地黄丸配伍黄芪益气、丹参活血养血、地骨皮滋阴降火、决明子清肝润燥、桑叶清肺调气，而成经验方糖通饮，谢甦等以糖通饮治疗DPN，取效明显。张宇律等以六味地黄丸加减而成滋水清肝饮配伍豨签草、鸡血藤、牛膝治疗DPN，临床疗效亦确切。

2.4阳虚寒凝证

阳虚寒凝证的治疗重在温通共进，临床单用当归四逆汤治疗即取效明显。临证可在此方基础上，随患者阳虚、血瘀的程度配伍用药，以达到治疗目的。若脉络壅滞较甚者，可配伍通经活络之品，如曹波配伍鸡血藤、地龙；杨柳配伍络石藤、黄芪，均取效明显。若阳虚证重、疼痛明显者可配伍附子、乌头，如董惠洁等使用扶阳通络汤（附子、白术、忍冬藤、细辛、当归、炙甘草）治疗DPN，疗效确切；简小兵[33-34]则在此方基础上，加减而成归龙汤（当归、桂枝、地龙、赤芍、银杏叶、路路通、细辛）以温、养、通共用，疗效确切。 2.5痰瘀阻络证，湿热瘀阻证