WORD格式-专业学习资料-可编辑
是一种初级的思维方法。如：患者男， 26 岁，既往体健，中餐时进食地摊上不洁饮食， 1 小时后出现腹痛、腹泻伴呕吐等症状，体检中上腹轻压痛，无反跳痛，可直接用顺向思维法诊断为急性胃肠炎。
-学习资料分享----
WORD格式-专业学习资料-可编辑
2．逆向思维法
是指先根据患者病史或体征的某些特点，圈定可能为某范围内疾病，然后给予进一步化验或辅助检查，并根据检查结果否定圈定的大部分疾病，筛选某种或几种疾病诊断的思维方法，是针对较疑难病例
的常用方法。如：患者男， 65 岁，既往有高血压病史 10 年，因突发胸痛 1 小时入院，应用逆向思维法，老年高血压患者胸痛，可能为心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、气胸等疾病，可予以进一步查心电图、 心肌酶学、胸部影像学，根据结果确定具体疾病。
3．肯定之否定法
是指即对患者的某些疑似诊断，先假定其是最后诊断，并用此诊断来解释全部病史和体征，若发现
存在矛盾， 再否定该诊断， 也就是说， 当不能以某个诊断解释全部的临床表现时考虑该诊断不成立。 如： 患者男， 56 岁，既往有高血压病史，服络活喜血压控制尚理想，因3 小时入院，患胸痛 者 3 小时前上楼 梯后出现前胸疼痛，伴胸闷气短。无恶心、呕吐，无头晕、头痛，卧床休息后症状仍逐渐加重并不能平
37． 8℃，呼吸 24 次 /分，110 次/分，血压 140/ 95mmHg ，
意识 卧，故急来院。体格检查发现体温 脉搏
清，痛苦貌，面色苍白。头、颈部体检未见异常，桶状胸，叩诊呈鼓音，听诊两肺未及干湿啰音。心律 齐，未及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛反跳痛，肝、脾肋下未触及。查心电图提示左心室肥厚，余 无异常改变，血 BNP 正常范围。依据肯定之否定法展开诊断思维，老年男性，突发胸痛、胸闷、气短
入
ACS ）、心功能不全？ACS 若胸痛 院，体检发现体温、血压高，心率快。首先考虑急性冠脉综合征（ 但
3 小时，大都有心电图改变，心功能不全 BNP 应升高，不能解释本患者结果，存在矛盾， ACS 的诊断可
再次询问患者病患者平素有多年的慢性咳嗽咳
2 能不成立， 患者胸痛症状可能是其他原因引起。 史， 痰，
周前农村体检发现有“肺大泡”，未治疗。进一步细致查体发现患者右侧听诊呼吸音较左侧轻，予以查 胸片提示右侧气胸，故最后诊断为右侧自发性气
胸。
4．否定之否定法
是指假定患者的某一诊断不成立，其临床表现另以其它疾病解释，均不能成立，从而反过来说明原
来诊断是正确的思维方法，常用于初步诊断确立后，为进一步证实其准确性时。
在使用过程中，以上临床诊断思维方法往往被综合、交替地使用，在相对复杂的疾病诊断中，多数 须先以逆向思维方法逐一排除根据病史体征要点圈定疑诊范围，剩余的几个疑诊以肯定之否定的方法， 进一步排除近似疾病，确立初步诊断，最后以否定之否定方法确定诊
断。
（三）临床治疗思维构成
由选择、评价和修正三部分组成。选择是指“根据诊断，选择治疗”，即结合个体的基础疾病、耐 受情况和现就诊的主要诊断，选择治疗方案，在考虑治疗方案是要注意思维的全面性，破除“想到哪讲 到哪”的零碎思维，治疗方案应包括饮食、活动、药物、介入、手术等多个方面。评价是指“监测指
标，
评价治疗”，即在初始治疗方案应用后，应确定能反映治疗效果的临床和检验指标并观测，评价疗效及 药物等治疗的不良反应。修正是指“修正治疗，反思诊断”，即根据治疗效果，不断修正治疗方案，同 时反思诊断的动态变化和正确性。对治疗效微者，应确定原因，更改方案，原因考虑要从患者本身（体 重、个体差异等）、治疗手段（疗程、剂量等）、诊断（初步诊断不正确、出现并发症等）三方面考
虑。
对治疗有效者，应思考何时停药，如何防止复发等问题。
（四）临床治疗思维的要求
给予治疗是临床诊断的目的，治疗思维必须让治疗有效、安全和经济，而有效作为首要要求，应明 确有两个层次，一是暂时的症状或体征的缓解，二是循证学意义上的生活质量或生存时间、生存率的提
升，后者才是关键。
六、临床思维训练的常见问题和注意
点
（一）遵从成年人学习的特点
培训基地的培训对象是住院医师，是经过多年医学知识学习的成年人。据研究，成年人记忆曲线虽和未
成年人相近，但学习的方法和未成年人存在明显的不同。
1．对成年人来说， 在脑海中去除一种旧思想的难度远远大于学习一种新理论。 思维训练很大程度上 就是要改变成人思考的方式和方法，因此必然存在难度，且在训练前尽量告知学员学会摒弃原先的思路和方法。
2．主动参与是成人最主要的学习方法。 成年人对知识的吸收与否具有很大的自主权和抵抗能力， 单纯的灌输式学习只能产生厌恶和抵抗情绪，效果极差，因此，思维训练时要让学员主动参与，不断寻找
-学习资料分享----
WORD格式-专业学习资料-可编辑
自己和他人的不足，主动的持续改进。
3．兴趣是绝对动力。成年人学习的动力在于兴趣，因此，在进行思维训练的时候，要充分的了解对 象的需求、水平，根据不同要求，分阶段进行训练。如对从来没有进行过系统思维训练者，因从
思维的 总原则开始教学，对有一定临床思维基础者，因进行模拟案例和循证医学思维的训练。
（二）注意培训的时间和地点 临床思维训练贯穿于培训基地日常所有的工作，因遵循随时随地训练的原则，讲究的是潜移
默化的
效果。常见的训练时机和地点包括有在床边查房或巡房或交班时的现场培训、在教室或实验室的
本次因 “反 案例模
拟教学、在会议室或示教室的临床重点或典型案例分析等。但不管是什么时间和地点，训练不应 该是单
纯讲解病例， 而是要上升到思维原则的程度。如：患者女， 64 岁，原有慢性阻塞性肺疾病史，
-学习资料分享----
WORD格式-专业学习资料-可编辑
复咳嗽咳痰 20 年，再发伴呼吸费力 3 天”入院，昨晚收住重症监护病房，经抗炎、解痉、祛痰等治疗， 患者症状仍加重，予以 BIPAP 辅助通气，但患者不能很好配合，烦躁明显，当班医生予以安定 10mg 静 脉推注以镇静，后患者呼吸微弱，只好进行紧急经口气管插管后行呼吸机辅助通气。早上交班的时候， 作为科室主任或培训基地的带教师资，首先应分析此时到底能不能用镇静药物，告知学员 COPD 患者使 用镇静药物的适应征和禁忌征，其次要教会学员对任何症状变化进行治疗时要注意探因，最后还要提升 思维训练，告知学员值班医生很可能违反了临床思维中的安全性原则。
（三）正确理解案例或模型模拟教学
模拟教学包括案例和模型模拟是临床思维训练的常用方法，但作为培训基地的带教师资，应能正确 理解模拟教学的涵义。
1．模拟案例是以问题为导向的修正案例，而不是一个原生态的临床病例
当老师提供一个模拟案例的时候，他应该清楚的知道本案例能说明的问题、要说明的问题。如这样 的一个晕厥网络病例： “患者在 10 天的假期里，基本是静态生活方式，每天坐在电脑前，饿了吃，困了 睡，凌晨 3～4 点睡觉，中午 11～ 12 点起床，昨天早上 10 点多醒来，感觉很累，就再上床睡觉， 5 点整 醒了以后，就迷迷糊糊地上卫生间，在站着小便的时候，感到心脏剧烈跳动，随后心跳越来越慢，在最 后的一瞬间感到好像心跳停止了，紧接着就失去意识了。醒来的感觉是从噩梦中惊醒，完全不知道自己 在哪里。等看清楚、意识到是在卫生间以后慢慢想起并意识到自己刚才是晕倒了！站起来后能走能动能 思考，但头上、身上出了很多汗。回到床上再躺了 2 分钟，才发现脑袋起了个包。”这个病例仅仅是一 个患者的就诊主诉，不是完整的病例，更不是模拟案例，这样的描述主要用途是在训练学员的病史采集撰写和说明晕厥的临床特点上。
2．模型模拟案例的关键是真实
模型模拟案例要提供特定的临床环境、情节、声音模拟，并有相应的化妆和人物，让学员能在和真实临床相近的环境下进行实战思维。切忌脱离临床脱离思维的模具操作。
3．模拟教学的常用流程
带教师资用案例或模型引入（认识不同阶段学员，引入不同趣味的案例）；学员开始头脑风暴，分析诊断并讲解诊断思维；带教师资引导，调动学员兴趣，指引思考的方向；学员最后自行得出结论；带教师资总结本病例要说明的问题，包括常规思路、必备的知识储备、必须的经典记忆；带教师资引出印证病例（注意有所不同，治疗和诊断的反复）；学员再次分析诊断并讲解案例异同，提出治疗方案；带教师资提出问题，引导循证医学的思维应用。
（四）重视循证医学思维的应用
循证医学的主要创始人 DavidSackett 认为，循证医学就是：“慎重、明智和准确地应用可获取的最佳研究证据，结合临床医师的个人专业技能和长期临床经验，考虑患者的意愿和价值观，将三者完美地
结合在一起，制定出具体的治疗方案”。现代临床思维模式是建立在循证医学基础之上的，基于循证医 学的思维模式甚至被认为是“ 21 世纪临床医学新思维”。它要求临床医生不管在分析病情还是选择治疗手段时，均首先考虑是否得到了可靠证据的支持，最佳证据的来源是大规模的临床随机对照研究 （ Randomized Controlled Trial ： RCT）。循证医学思维训练就是要求培养学员提出问题、寻找证据、利用证据解决问题的思维过程和能力。
1．循证医学思维应用举例
患者女性， 62 岁，既往高血压病史 12 年。因左侧肢体无力伴口齿不清 2 小时入院。查体：神清， 运动性失语，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力 2 级。急查头颅 CT 未见出血和其他异常密度影。
提出问题：该患者除常规的对症治疗外，能否使用溶栓药？
寻找证据：检索了 MEDLINE 资料中有关中风患者溶栓的临床随机对照研究、系统评价和荟萃分析
等内容。
结果显示：大多研究认为，与未溶栓组比较，溶栓治疗组致颅内出血增加 4 倍，其中症状性颅内出 血增加 3 倍，然而 6 小时内使用溶栓治疗者 3 个月后死亡或残疾的风险降低 17%，3 小时内溶栓者效果 更佳。
总体结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但 3 个月后死亡或残疾的风险降低，两者可相互抵消，有 适应症的患者主张早期溶栓。具体药物建议选择组织型纤维蛋白溶酶原激活物（ t-PA ），研究提示 3 小 时内使用效果最好。
证据评价：证据等级高，相应的系统评价认为可靠，不存在数据偏倚等统计学上或实验设计上的问 题。
t-PA 。 具体应用：结合病人情况，建议入住卒中病房，考虑静脉应用溶栓
药 2．循证医学思维的注意事项
循证医学强调证据，而证据的获取是在采集病史、体格检查和实验室检查基础上的，因此，循证医学不但不能取代临床技能、临床经验和临床资料，而是更加重视临床技能、经验和资料。同时，循证医学要求在临床实践中将医生个人经验、病人的需求与目前的最佳证据结合起来才能进行医疗决策。
-学习资料分享----
WORD格式-专业学习资料-可编辑
DavidSackett 对循证医学实践者提出的四项要求是：“经过实在的临床基本训练，仔细地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，才能发现临床问题；将循证医学作为终身自我继续教育，不断更新和
-学习资料分享----
临床思维与人际沟通 docx
