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临床思维与人际沟通
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第一节 第二节
临床思维 能力的培养 人际沟通能力的培养
目录
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第一节 临床思维能力的培养
【大纲解读】
通过本课程的学习,使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法,培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维,提高在医疗过程中提 出问题、分析问题并解决问题的能力。
( 1)掌握:医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。
( 2)熟悉:医师临床思维形成的过程。
( 3)了解:临床思维培训的历史和意义。
【课程内容】
思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映,包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维,是指临床医生根据患者情况,将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的,而是医务人员在临床
实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状
20 世纪中期,思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术,逐渐被研究、承认并形成了不同的思
维训练流派。临床思维训练,因其复杂性和特殊性,仅在近 10 年来逐渐被关注和重视。目前,临床医生
的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行,存在诸多教和学的误区。
误区一:临床思维是抽象的,因此也是不能进行训练。
多个研究证实,“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的
传授和训练。 目前世界上著名的思维训练方法有爱德华· 德·波诺的 “六顶思考帽” 和托尼· 布赞的 “思维导图”。临床思维作为思维的一种,同样可以经科学训练而强化。
误区二:临床思维训练就是病例分析。
以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一,但病例应当是一个经过适当加工并带有问
题的模拟病例, 而不是一个临床上随手取来的 “原生态” 病例,后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。
误区三:临床思维训练就是讲透流程图。
现代医学随着研究的深入,不同疾病的指南不断产生,催生了不同疾病的流程图,也导致许多医生
错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认,流程图为医生的正确思维提供
方向,但它不是一个思维训练工具, 它提供的只是单个疾病或症状的片面思路, 且不是所有的地区适用,
因此也不是真正的临床思维训练。
要纠正教师和学生的上述误区,关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。
二、临床思维训练必要性
科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。 我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到:
“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练
能让医生掌握科学规范的思维方式,提高疾病诊断处理的正确性和有效性,能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查,提升医疗水平。近年来,我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性,相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多,多个临床院校开展临床思维训练 的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。 三、临床思维的两大要素和四大境界
(一)两大要素
顾名思义,临床思维存在两大要素:一是临床知识的积累和沉淀,这里的知识实质上是广义的,不仅包括医学理论知识和技能,还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识;二是科学的 思维,包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。
(二)四大境界
从医学生到优秀的医生,其临床思维经历的不同层次,可概括为四大境界:其一是“茫然”,本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生,特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考,感觉一片空白,找不到思考的切入点。其二是“看山是山,看水是水”,本境界见于低年资的住院医生,具有一定的思考能力,但医学知识和思维能力均局限,导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类,判断迅速,但准确率不高,如接诊一位咳嗽、发热的患者,就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山,看水不是水”,此境界多见于高年资的住院医生,因为经历多个不典型的疾病,对自己的诊断产生了怀疑,感觉患者可能是这一疾病,也可能是哪一疾病,心中摇摆不能决定,如接诊一位咳嗽、发热的患者,认为其可能是上呼吸道感染,也可能存在肺炎,也可能并发脑膜炎,也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山,看水就是 水”,本境界已建立科学的临床思维,对多数疾病能清晰地分
析本质, 此时如接诊一位咳嗽、 发热的患者, 医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上,结合必要的辅助检查,确定患者最可能的临床诊断,就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能 境界
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并不同, 带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界, 提供不同的思维训练题材和方式,例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生,教学的主要任务是突破“茫然”,让其找到思考的切入点。
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四、临床思维的特征和基本原则
(一)临床思维的特征
思维作为大脑活动的内在程式,除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外,还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。临床思维与其它学科的思维方法既有共性,又有自己 的特征。主要包括:
1.对象的复杂性
临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人,每个人的经历和认知不同,期望得到的服务不同,认识中的重点和躯体精神感受不同,对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。
2.时间的紧迫性
临床医生在接诊患者后,需要在一定时间内快速做出判断,因此,临床思维有一定的时间限
制,具有紧迫性。
3.资料的不完备性
患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的,可能不全面,医生的体格检查局限于专科和场地,也可能是不完全的,患者的辅助检查更不可能囊括所有方面,因此,患者的疾病资料是不完 备的。临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。
4.病程的动态性
疾病的发生发展具有动态的过程,不同阶段的患者表现是不同的,在不断的变化中确定共同
的机制也是临床思维的特征。
(二)临床思维的基本原则
1.整体性原则
临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现,要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。
2.一元论原则
临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现,不放过任何细微的异常,特别是未得到
合理解释的现象。但当一元论无法解释的时候,也要想到二元甚至多元论。
3.辩证性原则
临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。诊断原发病以前必定须先排除继发的可能,如诊断原发性高血压时,应排除继发性的高血压的原因,须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史,检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。与此类似,诊断功能性疾病以前必定须先排除器质性疾病,诊断良性病必定须先排除恶性可能,重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义,探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。
4.动态化原则
在临床思维训练时需根据不同的地区、 人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。要注意当地当时的常见病多发病,特别是流行季节的流行病,要注意时代变化带来的病种变化,也要注
意特殊人群的特殊多发病。
5.安全性原则
在进行临床思维的时候,尚需遵循患者安全的原则,不管诊断还是治疗,应无创优先,能无创解决的不使用有创方法,尽量不给患者造成损伤而能得到理想诊断,但对于若不得到活体组织病理结果不能确诊者,要果断适时进行有创检查,甚至手术探查。
6.勤反思原则
临床思维训练是一个强化的过程,也是一个不断修正的过程,勤反思是形成科学临床思维的重要训练方法。有不能解释症状时要反思,治疗无效或效果差时要反思,治疗效果太好的时候同 样要反思。五、临床思维的基本构成和常用方法
临床思维贯穿于医疗行为的每一个环节,包括病史采集、体格检查、选择和判读辅助检查、
做出临床诊断、进行相应治疗等,但临床思维最基本的是临床诊断思维和临床治疗思维。
(一)临床诊断思维构成
由收集、整理和验证三部分组成。收集是指“调查研究,收集资料”,即通过问诊、体格检查和各种化验、检查,对患者的相关的临床资料进行汇总的过程,要求尽量做到真实、系统和完整。整理是指“归纳分析,形成印象”,即根据收集得到的临床表现、体征和化验检查结果,总结出患者的临床特点,结合医学理论知识和以往的医学经验,形成患者的初步诊断,是诊断思维中实践到理论的飞跃。验证是指“确证或修正诊断”,即根据初步诊断,进行进一步针对性的检查或诊断性治疗,从而确定诊断或修订诊断的过程。实质上,收集、整理和验证相互联系、相互依赖,循环往复就构成完整的临床诊断思维。
(二)常用的临床诊断思维方法
1.顺向思维法
是指根据患者的典型病史、 体征及实验室检查直接作出诊断的思维方法, 一般针对比较典型常见病,
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