河南省病历书写基本规范实施细则
(试行)
第一章 病历得定义与基本要求 第一节 病历得定义与类型
第一条 病历就是医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总与。
第二条 病历得类型
(一)按种类分：门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历与住院病历。 (二）按时间分：运行病历(住院病历)与归档病历(出院病案)。
第二节 病历书写得基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范得原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定得格式内容,在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色得墨水。修改病历用红色墨水，需复写得病历资料可用蓝或黑色油水得圆珠笔。
第六条 病历中除门(急)诊手册、检查或检验部分外,所有医疗文书一律使用Ａ4大小得纸张。 第七条 书写病历应使用中文与通用得外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线,并保留原记录清楚、可辨;不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中,如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写得病历。 (一）主治医师及以上职称得医师审查、修改下级医务人员书写得病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名,签名应当能够辨识;各级医务人员不得模仿或替代她人签名。实习、试用期医务人员书写得病历，须经本医疗机构注册得医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间。
(一）日期采用年、月、日得格式,如201０年7月1日;或在日期得右下角用小圆点隔开，写成2０10、7、1。长期医嘱与临时医嘱中开具得日期,使用日在上、月在下得格式,如7月1日书写为1/７。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制,小时与分钟各占2位数,如8点30分书写为08:30。 第十二条 入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
第十三条 病历得眉栏部分必须填写齐全(病区、姓名、住院病历号等);每一相同内容从起始页页脚开始,居中标注页码,如长期医嘱第1、2、…… 页,入院记录第1、2、…… 页等。
第十四条 各种辅助检查报告单应在收到报告单后２４小时内归入病历。因患方因素导致患者离院时未收到得报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
第十五条 对需取得患者书面同意方可进行得医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患
者昏迷、意识不清、不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。
第十六条 患者因病或法定代理人因故无法签字时,应在主管医生得参与下签署授权委托书,由其授权得人员代替签字；授权委托书中,授权委托人与被委托人必须亲笔签名,特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
第十七条 为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字得情况下,可由医疗机构负责人或者授权得负责人签字。
第十八条 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况得，应将有关情况告知患者法定代理人，由患者法定代理人签署知情同意书，并及时记录。患者无法定代理人或者法定代理人无法签署同意书得,由患者得关系人签署同意书。
第十九条 本文中上级医务人员就是指主治与主治以上职称得医务人员。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第一节 内容与基本要求
第二十条 门(急）诊病历指门(急)诊手册、门诊病历与急诊留观病历。用门(急）诊手册得由患者保管,用门诊病历与急诊留观病历得由医院相应部门保管。
第二十一条 患者每次就诊均应书写门（急）诊病历,包括初诊病历与复诊病历。 (一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗机构就诊时得记录。
（二） 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗机构得同一科室再次就诊时得记录。 第二十二条 急诊患者得病历，就诊时间应具体到分钟。
第二十三条 门(急)诊手册或门诊病历中,对疾病得判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写为“初步诊断”。
第二十四条 暂时不能明确诊断者，初步印象或初步诊断可书写为“某某原因待查”。
第二十五条 门诊患者因同一种疾患三次不能确诊者,经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治。门诊会诊情况、请示上级医师得事项、上级医师诊查过程与指示意见,均由经治医师如实记录在门(急)诊病历中。
第二十六条 抢救危重患者时,应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记；记录内容及要求按照住院病历中抢救记录书写内容及要求执行。
第二十七条 法定传染病应在病历中注明疫情报告情况。
第二节 门诊与急诊手册
第二十八条 门(急）诊手册包含手册封面、就诊记录与化验单粘贴处。
第二十九条 手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目,填写时不应缺项。
第三十条 患者得初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。
(一)初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果,初步印象及处理意见与医师签名。
(二)复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要得体格检查与辅助检查结果、初步印象、处理意见与医师签名。
复诊主诉可写“病史同前”或不写,现病史重点记录上次就诊后得病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新得症状出现等。
第三十一条 门(急)诊检查得化验单可以粘贴在化验单粘贴处。
第三节 门诊病历
第三十二条 门诊病历包含病历首页、病历记录、检验单、检查报告单、医学影像检查资料等,用于门诊或急诊就诊患者。
第三十三条 首页内容应包括门诊号、患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号(身份证、军官证等）、工作单位、住址、联系电话、药物过敏史等项目。
第三十四条 初诊记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要得阴性体征与辅助检查结果，初步印象、处理意见与医师签名等。
第三十五条 复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要得体格检查与辅助检查结果、初步印象、处理意见与医师签名等。
复诊患者得主诉、现病史写法同门(急)诊手册。
第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成,并居中标注页脚页码。
第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门,门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性得门诊号。
第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊时,由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第三十九条 门诊患者每次诊疗活动结束后24小时内,门诊病历由档案管理部门统一收回。 第四十条 医疗机构将门(急)诊患者得检验单、检查报告单、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历。
第四节 急诊留观病历
第四十一条 急诊留观病历指急诊患者因病情需要留急诊观察室期间得记录,包括体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验粘贴单与护理记录单。
第四十二条 入观察室记录书写内容:
(一）一般项目包括患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、身份证明号、工作单位、住址、联系电话、入观察室时间、观察床位号、急诊留住观察病历号等。
河南省病历书写基本规范实施细则
