西方公共卫生评估探讨
摘要：公共卫生评估的历史发展大致经历了四个阶段：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。从公共卫生评估演变的轨迹我们可以得出下列启示：项目循环管理方法倾向、结果和过程评估的增加、强调方法上的精确、越来越多地使用定量的和混合的方法以及对公众的责任。
关键词：公共卫生，演化，评估 一、引言
评估即价值的评定，是通过对照某些标准来判断测量结果，并赋予这种结果以一定的意义和价值的过程。评估是我们生活中的一部分，在某种程度上，从人类开始出现它就存在了。在公共卫生领域里的评估包括收集关于特定的医疗卫生保健产品或者服务的信息，意在达到这些产品或服务的价值判断。
公共卫生评估的产生实际上可以追溯到流行病学，或者研究影响人类疾病的发生分布和原因的因素。在某种程度上流行病学和医学一样古老。希波克拉底
（Hippocrates）被认为是现代医学之父，在公元前5世纪他就暗示一个人的外在环境和个人行为与生病是有关系的。流行病学自从希波克拉底时代就有明显的发展，在近年来它大大受益于社会科学里的方法和技术，尤其是心理学。然而，公共卫生评估的发展绝不囿于某个学科的发展，它有自己的发展规律。本文探讨了公共卫生历史上应用的所有的评估方法，并提供了一些这个领域里的关键进展，对每种方法提供了人们或者组织要么使用该种方法要么在它的发展中有帮助的例子。一般而言，这个总结主要集中在监控和评估的方法而不是实际的用于说明项目或者活动成功的实际标准或者指标。我们对一般的程序和原理更感兴趣，因为我们想通过使用它们去监控和评估相关的项目以及从公共卫生监测和评估的历史中汲取一些经验教训。
二、西方公共卫生评估的演化逻辑
在这个部分我们提供了一个公共卫生评估历史的总结，讨论公共卫生评估是如何取得进展的。按照四种主要的评估目的，我们粗略的把公共卫生评估方法分为：基本研究、状态评估、衡量效力以及责任和遵从标准。对最重要的部分我们按时间的顺序讨论该种方法，有时和例子结合起来以更有效的说明该种方法。最后，重要的是注意某一种方法可能满足不止一个评估目的。下图是一个简化的公共卫生评估演化树，但是所提供的方法并没有涵盖公共卫生历史上应用的所有的评估方法。
（一）基本研究
在公共卫生中，任何评估回答的第一步就是理解它发生的环境和影响它的结果的机制，例如：从业者需要理解疾病背后的原因，它们最终使用的任何活动的独立性。实际上，在从业者发展它的活动之前，它们首先必须理解疾病的分布以及它们
如何转播的，对基本研究的知识积累在评估中是经常要做的第一步工作，它们为发现和或检验理论以及与活动相关的假设打下基础。
正如前面所指，早在公元前5世纪，像希波克拉底这样的学者至少已经思考到了环境、个人习惯和疾病之间的关系。在希波克拉底工作后的两千年里人类思考疾病的原因，但是很少去衡量影响，直到1662年LondonerJohnGraunt出版了
TheNatureandPoliticalObservationsMadeupontheBillsofMortality。该书第一次在人群中量化疾病谱，它用可利用的关于出生死亡和疾病的人口统计学数据去确定趋势，检查潜在的原因以及定量化影响，按标准化程序收集人口统计学数据形成了现代流行病学的基础，这种研究方法意味着公共卫生评估的起源。Graunt的工作也经常被认为是人口统计学的诞生，它是一个致力于研究人口的规模、构成和分布以及源于人口出生率、死亡率和迁徙模式变化的学科。像流行病学一样，人口统计学在公共卫生评估里也发挥了很重要的作用。
（二）状况评估
早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力为后来公共卫生的项目评估打下了基础。这样的信息是相当重要的，公共卫生评估者和政策制订者也需要去了解人类疾病的状况和潜在的威胁。他们甚至需要知道随着时间的过去，人类健康的变化。对状况的评估为政策制订者提供这方面的信息。状况评估包括评估特殊变量的条件和状况（例如，死亡率，儿童营养，心脏病的发病率），通常设计一些活动去影响变量。
在1970s之前，公共卫生研究者和从业者已经使用较小规模的或者非常特殊的研究和调查去理解卫生活动，以评估相关的小范围人群的健康状况。在1970s早期，尤其是在政策层面，越来越认识到需要数据进行大规模的对比。对大规模比较数据的需求促进了产生世界生产力调查（WFS），它在1972－1984年间实施。WFS是我们定义的大规模标准调查的例子。
大规模的标准调查像WFS在财务上，技术上和后勤上等方面存在的困难导致需要确定成本－效益方法，这样才能收集到最需要的和最及时的信息。这样，快速评估方法在1970s的后期应运而生。在公共卫生领域，与在其他学科里一样，存在不同的快速评估方法。作为一种定性研究方法,快速评估方法可用于健康教育项目、计划设计和评估的各个环节,具有快速、无需大量理论数据资料,并能评估潜在信息等优点，但它不提供评估特殊项目层面的活动的细节性信息。
在公共卫生领域，快速评估最著名的例子就是由扩大的免疫计划（EPI）所使用的方法。世界卫生组织（WHO）在在1974年设立扩大的免疫计划，以增加对白喉、破伤风、哮喘、麻疹和肺结核的免疫覆盖率。为了评估项目进展，在信息不是太可靠的情况下，世界卫生组织需要一个简单的调查设计以衡量各国的免疫覆盖率。为扩大的免疫计划而设计的抽样战略虽然没有传统研究方法的严格，但是它更简便和快速。
（三）衡量效果
经常地，公共卫生评估者尤其是那些工作在第一线的人不仅仅对知道一般人群的状况感兴趣，而且它们更想知道它们的项目是否对目标人群有理想的效果以及它们如何能为现在和将来的项目取得更好的效果，评估效果反映了这种需求。通过使用评估结果去确定项目的效果，在一些情况下，这种类型评估很明显的和项目活动评估紧密地连系在一起，因而直接地有助于项目的实施。然而，直到
1960年代早期这种类型的评估没有取得实质性的进展。此时，用在公共卫生和社会服务上的资金却增长迅速，随着在社会项目上的投资，捐赠人、政府机构和公众想知道他们的资金运行效果的证据，这样公共卫生机构开始把重点集中在更系统地衡量特定项目的效果。以项目导向的衡量效果的监测和评估和前述的为状态评估而使用的监测与评估之间的关系可能是模糊的，主要的区别正如我们已经定义的一样，就是状态评估独立于一个活动，然而评估效果必须与一个活动效率相连。在公共卫生衡量效果中出现了一些主要方法和创新，这些既包括以影响评估又包括采用的一些管理办法，我们主要讨论健康影响评估和实践研究。
健康影响评估，它源于前述的健康风险评估方法，可以追溯到1969年美国国家环境政策法案，该法案在确保新的发展项目、行动或者政策时充分考虑到环境问题的一股强制力量。它反映一些特殊的，在环境影响评估里没有得到充分地对待的健康问题。环境影响评估方法在1986年世届卫生组织报告关于环境影响评估的卫生安全之后，在1980年代后期开始更多地直接提出这些问题。世界卫生组织环境影响评估定义为“政策、计划和项目可能是用于判断关于人们卫生的潜在影响以及在人群中这些影响的分布的程序、方法和工具的结合。”
实践研究。在1960s中后期，由于试验研究较之在实践、技术和伦理等方面地问题难以实施，作为一个替代选择，实践研究出现了。实践研究的主要贡献来自在资源受限的条件下，它为决策者提供一个决策合理的基础。实践研究是公共卫生评估方法在严格和可靠性上迈出的重要一步，然而在项目计划和在项目编制中监控和评估系统却落在了后面，作为回应，在70年代早期，美国国际发展署(USAID)由LeonRosenburg领导的咨询小组，应用投入产出原理，开发出第一个逻辑框架分析法(LFA)，用于项目的规划、实施、监督和评估。1973年由USAID正式采用逻辑框架分析法(LFA)，接着传遍了世界各地，迅速被一些组织采用。
公共卫生从业者从1980年代后期广泛使用该逻辑框架，在一个完整的形式里，逻辑框架为理论以及项目的基本假设提供了一个的图形化的解释，描述投入活动、产出、结果和影响的结构已经成为公共卫生标准评估框架，它可以确定这些因素之间的项目关系和相应的指标。逻辑框架最完整的形式可以提供一个明确评估问题、衡量数据来源和数据收集点的操作性框架。
1980s尤其是90年代更加把重点放在可问责性上，虽然已经设立一些改进的方法去确定项目影响，但是效率问题仍然广泛存在，公共卫生活动也许会产出理想的结果，但是和这些结果相关的支出是多少呢？资源用在其他的活动是不是更好
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