沟槽（基坑）土方开挖检验批质量验收记录
表B.0.1
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查项目主控项目
序号1 2 3
检验依据/允许偏差
值或±偏差值）原状地土不得扰动、受水浸泡或受冻
满足设计要求
压实度、厚度满足设计要求土方
1
槽底高程（mm）
石方
2 3
槽底中线
每侧宽度沟槽边坡
+20、-200 不小于规定不陡于规定
两井之间两井之间
6 6
±20
两井之间
3
（规定
范
分部工程名称
施工员分包项目经理
验收部位（桩号或井号）
接方班组检查数量围
点
数
1
2
3
4
5
分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点偏差值或实测值6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（％）
年
月
日
编号：010001□□
沟槽（基坑）土方开挖
检查内容
原状地基土观察、检查
地基承载力压实度、厚度检查
全数全数全数
查施工记录检验报告编号：检验报告编号：
一般项目
施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）
监理（建设）单位意见
监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（签字）
年
月
日
沟槽（基坑）回填检验批质量验收记录
表B.0.1
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查项目
序号1
主控项目
4
一般项目
1 2
压实度高
程
3
管道变形
2
检验依据/允许偏差（规定值或±偏差值）材料应符合设计要求
沟槽不得带水回填，回填应密实
柔性管道变形率不得超过设计或规范规定
范
分部工程名称
施工员分包项目经理
验收部位（桩号或井号）
接方班组检查数量围
2
编号：010003□□
分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点偏差值或实测值
点
数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（％）年
月
日
沟槽（基坑）回填
检查内容
回填材料观测沟槽
1000m1次2组检测报告编号：
检查施工记录
试验段每50米正常作业段每100米
3 3 1组1
符合设计与规范要求回填应达到设计高程，表面应平整
回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移
每层、每侧≤20
10m
管道及附属构筑物观察、或用水准仪测
施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：（签字）
监理（建设）单位意见
监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（签字）
年
月
日
开槽施工管道基础检验批质量验收记录
表B.0.1
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查项目保证项目
2 3
混凝土强度砂石基础压实度
中线每侧宽度
1
垫层
高程
压力管道无压管道厚度
一般项目
混凝土基础、管座
平基管座
土（砂及砂砾）基础
高程
中线每侧宽度
高程厚度肩宽肩高压力管道无压管道平基厚度土弧基础腋角高度
序号1
检查内容
检验依据/允许偏差
（规
范
分部工程名称
施工员分包项目经理
验收部位（桩号或井号）
接方班组检查数量围
点
数
1
2
3
4
5
编号：020101□□/020241□□/020301□□/020401□□分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点偏差值或实测值6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（％）年
月
日
管道基础
定值或±偏差值）（mm）现状地基承载力符合设计要求
标准养护及同条件养护应符合设计要求符合设计要求或规范规定不小于设计要求
±30 0，-15 不小于设计要求
+10，0 0，-15 不小于设计要求
+10，-5 ±20 ±30 0，-15 不小于设计要求不小于设计要求
地基承载力
检查地基处理强度或（复合）承载力检验报告每工作班3每100m
各1组
检验报告编号：检验报告编号：检验报告编号：
每个验收批
每10m测1点，且不少于3
点每10m测1点，且不少于3
点每10m测1点，且不少于3
点
项目专业质量检查员：（签字）
监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（签字）
年
月
日
2
每个验收批
3
每个验收批
施工单位检查评定结论监理（建设）单位意见
钢筋混凝土类管道铺设检验批质量验收记录
表B.0.1
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查项目
序号
检验依据/允许偏差（规定值或±
偏差值）（mm）
管道埋设深度、轴线位置应符
合设计要求，无压力管道严禁倒坡。
刚性管道无结构贯穿裂缝和明显缺损情况
安装必须稳固，管道安装后应线型平直无压管道有压管道无压管道有压管道无压管道有压管道
施工单位检查评定结论
15 30 ±10 ±30 ±15 ±30
项目专业质量检查员：（签字）
每管节
1
范
分部工程名称
施工员分包项目经理
验收部位（桩号或井号）
接方班组检查数量围
点
数
1
2
3
4
5
分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点偏差值或实测值6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（％）
年
月
日
编号：010003□□ 020303
□□
钢筋混凝土类管道铺设
检查内容
主控项目
1 埋设深度
检查施工记录、测量记
录
观察、查技术资料观察、查测量记录
2 3
管道外观管道安装
1
一般项目
2
水平轴线每管节1
Di≤1000
管底高程
Di＞1000
监理（建设）单位意见
监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（签字）
年
月
日
柔性管道铺设检验批质量验收记录
表B.0.1
工程名称施工单位分包单位工程数量交方班组
检查项目
序号
检验依据/允许偏差（规定值或±
偏差值）（mm）
管道埋设深度、轴线位置应符
合设计要求，无压力管道严禁倒坡。
管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变形
安装必须稳固，管道安装后应线型平直无压管道有压管道无压管道有压管道无压管道有压管道
15 30 ±10 ±30 ±15 ±30
每管节
1
范
分部工程名称
施工员分包项目经理
验收部位（井号）
接方班组检查数量围
点
数
1
2
3
4
5
分项工程名称项目经理施工班组长项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点偏差值或实测值6
7
8
9
10
应测点数
合格点数
合格率（％）
年
月
日
编号：020403□□
柔性管道铺设
检查内容
主控项目
1 埋设深度
检查施工记录、测量记
录
观察、查技术资料观察、查测量记录
2 3
管道管壁管道安装
1
一般项目
2
水平轴线每管节1
Di≤1000
管底高程
Di＞1000
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
监理（建设）单位意见
监理工程师：（签字）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（签字）
年
月
日
市政工程资料检验批新表格(资料必备)
