临床血液学检验
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1. 髓外造血：正常情况下，胎儿出生2个月后，骨髓以外的组织如肝、脾、
淋巴结等不再制造红细胞、粒细胞和血小板，但是在某些病理情况下，这些组织又可重新恢复其造血功能，称为髓外造血。
2. 骨髓穿刺临床应用范围：适应症和禁忌症
适应症：出现不明原因的外周血细胞数量及成分异常；出现不明原因发热、肝大、脾大、淋巴结肿大等；出现不明原因骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等；血液系统疾病定期复查，化疗后的疗效观察；其他，比如骨髓活检、造血干细胞培养、骨髓移植。
禁忌症：有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做，严重血友病患者禁忌；晚期妊娠的妇女做骨髓穿刺时应慎重
3. 骨髓穿刺部位：髂骨后上棘（首选）、胸骨、胫骨；抽取量：骨髓细胞学检验
⑴ 低倍镜观察：判断骨髓细胞涂片质量、判断骨髓增生程度、巨核细胞计
数并分类、全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞
⑵ 油镜观察：有核细胞计数并分类：①计数的部位：骨髓渣周或体尾交界
处红细胞单个排列开的部位②计数的数目：至少200个有核细胞③计数顺序：从左到右或从上到下呈s走势，避免重复计数④必要时分类计数25个巨核细胞；观察内容：包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、浆细胞等的细胞形态及增生程度。
⑶ 结果计数：计数各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比（一般情况
下，百分比是指有核细胞的百分比ANC。在某些白血病中，还要计算出非红系细胞百分比NEC，是指除有核红细胞、淋巴、浆、肥大、巨噬细胞外的有核细胞百分比）；计算粒红比（2-4：1）；计算各阶段巨核细胞百分比或各阶段巨核细胞的个数
1. 健康人体骨髓象特点：粒红比值2-4：1；粒细胞系统占40%-60%；红细胞
系统占15%-25%
2. 细胞化学染色检验：
⑴ 铁染色：骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用下，形成普鲁士
蓝色的亚铁氰化铁沉淀定位于含铁的部位。细胞外铁：反映体内贮存铁，主要存在于骨髓小粒的巨噬细胞中；细胞内铁：指存在于中幼红细胞、晚幼红细胞及红细胞中的铁。环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞内蓝色颗粒在5颗以上，围绕核周三分之一以上者。
⑵ 过氧化氢酶（POX）染色是辅助判断急性白血病细胞类型的首选的、最
重要的细胞化学染色。 ⑶ 苏丹黑（SBB）染色
SBB与POX染色的区别：两者的结果与临床意义基本相同，但在使用时POX为首选，后可选用SBB染色。
3. 贫血：是指患者的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及红细胞比容
（Hct）低于相应的年龄组、性别组和地域组人群的参考范围下限的一种症
状。可根据红细胞形态学指标（MCV、MCH、MCHC）将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞性贫血。
4. 再生障碍性贫血（AA），简称再障，是因物理、化学、生物及某些不明原
因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。分为急性和慢性。
① 血象全血细胞减少，网织红细胞绝对值Ret降低，中性粒细胞减少，淋巴细胞增多，MCV正常，MCH正常，MCHC正常（正细胞正色素性贫血）
② 骨髓象急性：骨髓涂片可见脂肪滴明显增多，多部位穿刺结果均显示有核细胞增生减低。
③ 骨髓活检重型再障：几乎全为脂肪髓轻型再障：脂肪髓中有造血灶 ④ 临床表现有进行性贫血、出血和感染，罕有淋巴结和肝脾肿大。
5. 缺铁性贫血（IDA）是因机体铁的需要量增加和铁吸收减少使体内储存铁耗
尽而缺乏，又为得到足够的补充，导致合成血红蛋白的铁不足而引起的贫血。
① 为小细胞低色素性贫血MCH↓，MCHC↓，MCV↓。RDW红细胞大小均匀程
度↓，中心浅染区扩大，
② 骨髓象Ret↑（骨髓造血功能活跃）；红系增生，粒红比值降低，表现
为“核老质幼”的核质发育不平衡改变；粒细胞系比例相对较低，巨核细胞系正常；淋巴细胞和单核细胞正常。
骨髓铁染色：IDA患者的骨髓单核-吞噬细胞系统的储存铁缺乏，即细胞外铁阴性。细胞内铁明显减少或缺如，且颗粒小着色谈。本法是诊断IDA的一种直接而可靠的方法。
③ 临床表现乏力、心悸虚弱、口角炎、舌炎、舌感觉异常、烧灼感
6. 巨幼细胞贫血（MgA）是由维生素B12或叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，
导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血型贫血。患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为其特征，外周血中表现为大细胞性贫血。
① 为大细胞正色素性贫血MCV↑MCHC正常，RBC、Hb↓,以RBC减少更为
明显。RDW↑，Ret↓
② 骨髓象骨髓增生活跃，各阶段的巨幼红细胞比例大于10%（诊断标
准），出现“核右移”与“核幼质老”
③ 临床表现一般贫血症状；常伴有消化道症状‘神经系统症状主要为脊
髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失 溶血性贫血的分类和诊断：
1. 溶血性贫血（HA），是由于红细胞自身缺陷或外在因素使红细胞存活期缩
短，破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的一类贫血。
①分类：按临床表现分为急性和慢性溶血性贫血；按溶血发生的场所可分为血管内和血管外溶血性贫血；按病因学和发病机制分为遗传性和获得性溶血性贫血。
②溶血性贫血的诊断主要寻找的证据有：红细胞破坏过度的表现：血中游离血红蛋白浓度增加，血清间接胆红素增加（引起黄疸），尿胆原阳性；红细胞代
偿性增生的表现：外周血出现有核红细胞，网织红细胞数增加，骨髓红系增生明显活跃，粒红比缩小。
1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性造血干细胞基因突变引
起红细胞膜缺陷所致的溶血病。因肝细胞内X染色体上PIG-A基因突变，引起糖化磷脂肌醇（GPI）锚合成障碍，使GPI锚连接蛋白缺失。 ① 血象呈正色素性或低色素性贫血，Ret↑，白细胞和血小板减少 ② 骨髓象半数以上的患者三系增生活跃
③ 特殊溶血试验PNH确诊试验：酸化血清溶血试验；蔗糖溶血试验是PNH的筛选试验；流式细胞术（金标准）检测发现GPI锚连接蛋白（CD55或CD59）低表达；尿含铁黄素试验阳性
1. 血红蛋白病是一组由于生成血红蛋白的珠蛋白肽链的结构异常或合成肽链
速率的改变，而引起血红蛋白功能异常的疾病。包括：珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病。
①珠蛋白生成障碍性贫血：也称地中海贫血。分为β珠蛋白生成障碍性贫血、α珠蛋白生成障碍性贫血。
β珠蛋白生成障碍性贫血β地中海贫血，多余的α链与δ、γ链聚合形成HbA2和HbF而使之含量增加。
α珠蛋白生成障碍性贫血：α地中海贫血，多余的β链聚合成为HbH（β链形成四聚体β4）即HbH病；多余的γ链聚合成为HbBarts（γ链形成四聚体γ4）又称HbBarts病
②检验血红蛋白电泳：β地中海贫血患者HbA2和HbF增加，α地中海贫血患者HbH或HbBarts增加。
人体三大HbHbA：α2、β2HbA2:α2、δ2HbF：α2、γ2
1. MICM分型：形态学和细胞化学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。 2. 法（F）美（A）英（B）：提出FAB分型方案，主要依据形态学特征将急
性白血病分为急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病两大类。 1. 急性白细胞FAB分型：
ALL分型：L1以小细胞（原始和淋巴细胞）为主，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清
L2以大细胞为主，大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一个至多个 L3以大细胞为主大小一致，核染质细点状均匀，胞质噬碱，有较多空泡 AML分型：M0急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30%，无T、B淋巴系标记
M1急性髓细胞白血病未成熟性，骨髓中原始粒细胞≥90%
M2急性髓细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30%~89% M3急性早幼粒细胞白血病，骨髓中异常早幼粒细胞≥30%
1. 急性髓细胞白血病，伴成熟型（AML）属于FAB分型中的M2a型，同未分化
型。
① 血象贫血显着，白细胞中度升高和M1相似，以原始粒细胞、早幼粒细
胞为主
② 骨髓象骨髓增生极度活跃
③ 细胞化学染色POX和SBB均呈阳性 1. 急性早幼粒细胞白血病（APL）
① 血象 血红蛋白及红细胞数减少，白细胞数中度减少
② 骨髓象 增生活跃，各阶段幼红细胞和巨核细胞减少 ③ 化学染色 POX和SBB呈阳性
④ 免疫学检验 CD３３常为均一性阳性
1. 慢性粒细胞白血病（ＣＭＬ）是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增值
性肿瘤，主要累及粒细胞系……
① 血象 红细胞和血红蛋白早期正常，后降低；白细胞显着增高，血小
板增高
② 骨髓象 增生活跃，粒红比值明显增高 ③ 细胞化学染色 NAP阳性率减低 ④ 免疫学检验
⑤ 遗传学及分子生物学检验90%~95%的患者可检出Ph染色体
Ph染色体（）是一染色体，是从患者的外周中发现，命名为Ph染色体。
1. 骨髓增生异常综合征（MDS）是一组克隆性造血干细胞疾病，以骨髓中一系
或多系血细胞减少或发育异常、无效造血以及急性髓系白细胞发病风险增高为特征。
2. 浆细胞肿瘤系单克隆浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白和多肽链
亚单位的一组肿瘤性疾病。
3. 多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，起
特征是单克隆浆细胞恶性增生并分泌过量的单克隆免疫球蛋白。临床表现有贫血、感染、出血、广泛骨质破坏等。
① 血象有不同程度的贫血，晚期患者常有全血细胞减少
② 骨髓象骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%以上，该细胞在骨髓中可呈弥漫
性分布
1. 纤溶酶的作用：①降解纤维蛋白原和纤维蛋白②水解各种凝血因子③分解
血浆蛋白和补体④裂解多种肽链⑤降解GPIb⑥激活转化生长因子，降解纤维连接蛋白，凝血酶敏感蛋白等各种基质蛋白。
2. 出血时间（BT）是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血到日然止血所需的时
间。
BT延长：表明主要涉及血管壁和血小板的初期止血缺陷，多由于血小板减少所致。
BT正常：并不能完全除外期止血缺陷。
BT缩短：可在一些高脂蛋白血症、糖尿病和动脉硬化患者中观察到的出血时间缩短。
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