学 海 无 涯
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区
医务人员发热情况每日汇总登记表
日期 当日发热 总人数 具体人员分布（发热人次/日） 医生 护理 医技 行政 其他 备注 学 海 无 涯
安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区
发热医务人员个案流行病学调查表
问卷编号：
第一部分：初步信息调查
1.姓名：
2.性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3.民族：
4.身份证号：
5.现住址： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（小区） 门牌号 6.联系电话：
7.科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 8.发病前14天内：（1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （4）是否有聚集性发病情况：□是 □否 9.既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10.症状和体征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛
□关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他
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11.检查结果：（1）胸片是否异常：□是 □否
若“是”，则：异常结果描述 （2）血常规是否异常：□是 □否
若“是”，则：（WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％） （3）其他检查异常结果： 12.是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □否
13.是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否
调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日
□待复查）
2020年新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc
