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入院记录 姓名： 性别： 出生日期: 职业: 入院时间: 主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。 现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为 2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 * 男 1933.07.12 退休 2011.02.07 出生地： 民族： 联系地址： 书写医师： * 汉族 * 病史陈述者： 本人 * 既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个人史： 出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。 月经史：男 婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。 家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 学习好帮手
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补充及专科情况 T：37.2℃ P：88次/分 R：28次/分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 3.高血压病3级，极高危 修正诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级 3.高血压病3级，极高危 医师签名：* 日 期：2011.02.07 日期： 医师签名：* 日 期：2011.02.08 病程记录 首次病程记录 患者*，男，78岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。 学习好帮手
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病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳 ，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春 季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在 当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺 疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受 凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不 能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。 既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。 入T：36.4℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软， 院对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两 体肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无 格压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 检查 入暂缺 院辅助检查 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬 化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。 诊断依据： 1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促 1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白 色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发 。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生 院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发 作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄 粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手 术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68m mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结 未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软 ，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。 学习好帮手
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鉴别诊断： 诊疗计划： 1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症 状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏 力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡： 多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有 冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。 1、吸氧，雾化，痰培养等。2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、 多索茶碱针及潘托拉唑片等）。3、抗炎治疗：慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他 莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感 染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西 司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时 根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。 日期：2011-02-07 同前观察治疗。 日常病程记录 * 患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。 日期：2011-02-08 * 科主任查房 * 患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。10年前开始反 复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴 乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发。本院诊断为“慢性阻塞性肺 疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受 凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不 能缓解，送来本院。入院体格检查：T：36.4℃ P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清 ，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气 管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依 据， 目前诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡 他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感 染，如MRSA，ESBLS。为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西 司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及 时根据培养结果调整使用抗生素。2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3 级.，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等 ，与本病人类似。又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病 ），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。条件允许，可以建议患者前往上级医院 进行介入诊治。3.高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。鉴别诊断： 1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两 肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血 等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：多有高热，咳大量脓 臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。下一步诊疗计划：1.同前注意咳嗽咳痰变 化，作抗生素疗效评价。2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。若 痰液为白色拉丝状，需考虑。3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。条件许可，可 学习好帮手
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以检查心脏超声。本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。治疗至今，无药物不良反应发生， 患者情绪稳定。另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗 。需加强呼吸道管理，防止窒息。该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。需多 次交代家属。 日期：2011-02-09 日常病程记录 * 患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清， 精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居 中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-8 查血常规+CRP ：超敏C反应蛋白 21mg/L，白细胞计数 7.0x10^9/L，淋巴细胞分类数 18.4%，嗜酸性粒细胞绝对 数 0.0x10^9/L。考虑感染，符合目前诊治。2011-2-9 查尿找霉菌：尿找霉菌 阴性，不支持真菌 感染。目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。 日期：2011-02-10 日常病程记录 * 患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清， 精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居 中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2-10 查痰培养：正 常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。 日期：2011-02-13 日常病程记录 * 患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好，能适应床边活动。查 体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及 肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。同前治疗。 日期：2011-02-14 * 科主任查房 * 患者，男，78岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。给予积极抗感 染、化痰解痉治疗。患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。 查体：神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未 及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2011-2- 14 查血常规+CRP：超敏C反应蛋白 1mg/L，白细胞计数 8.4x10^9/L，中性粒细胞分类数 74.7%。 较前好转明显，抗感染治疗有效。2011-2-14 查生化12项，肝功能13项：甘脯氨酸二肽酶 42U/L， r-转肽酶 65u/L。其余正常，与疾病消耗有关。诊断明确为：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ， 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级.，3.高血压病3级，目前肺部感 染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针2.5 ，静滴，每天两次，观察效果。 日期：2011-02-16 日常病程记录 * 患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。胃纳良好。查体：神志清，精神 软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中， 两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。今日治疗上加用脂肪乳剂，加 强支持治疗。 日期：2011-02-18 日常病程记录 * 患者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。活动后仍有胸闷气促。查体：神志清 ，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管 居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；2011-2-17 查痰培养：光滑假丝酵母 中量，氟康唑 S。结合病情，需要考虑真菌感染，加用氟康唑针剂。其余治疗同前。 日期：2011-02-20 日常病程记录 * 学习好帮手
慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录文本全过程)
