科别 中医科 检查项目 潍坊市人民医院
医疗质量监督意见及整改记录
检 查 要 求 与 记 录 要求住院时间超过30天、60天、90天……都要上报，写阶段小结，主任大查房。 1.患者住院 ①上报表一式两份，科室留底 ? ②登记本? ③每季原因分析整改，记入质控本 ? 超过30天 2.非计划再次手术 ①上报表一式两份，科室留底备份 □ ②登记本 □ ③每季原因分析整改，记入质控本 □ ④知晓率：好□ 不全□ 差□ 无 ①上报表一式两份，科室留底备份 ? ②登记本 ? ③每季原因分析整改，记入质控本 ? ④知晓率：好□ 不全□ 差 ? 4.科室质控记录册 要求真实记录，科室相关人员人人知晓。每月对质控指标进行分析提出整改措施。 ①年度质控计划 □ ②知晓率：好□ 不全□ 差□ ③质控活动内容记录：2次/月 要求单病种病人入院后填写《单病种评价要素与用表》，住院期间按照表内步骤随时填写，术后根据表5.单病种 单网报。表单科内存底备份。月底进行数据分析，根据分析数据进行改进。 ①表单科室留底备份 □ ②每月按照质控指标进行数据分析和科室整改 □ ③按目录要求准备单病种材料。 无 要求信息化的病人都填写病人知情同意书，出院都填写满意度调查。信息化表单出院时打印，科室留6.临床路径 ①科室登记 □ ②每季按照质控指标进行数据分析 □ ③科内学习培训、变异分析、查找问题 □ ④按目录要求准备临床路径材料。 无 ①“危急值”登记本 ? ②知晓率：好□ 不全 □ 差 ? 0例 各科室根据用血申请管理制度的要求用血，输血病程记录完善。认真执行输血全过程的管理制度，科9.输血 ①输血评价表科室存底 □ ②输血病历评价结果记入质控本 □ ③知晓率：好□ 不全□ 差□ 暂无 要求与业务学习同时进行，每月学习一次，每半年考核一次。 ①三基三严（业务学习）计划 ? ②学习内容 ? ③考核试卷及成绩 ? 3.医疗安全 (不良)事件 7.危急值 8.危重病 10.三基三严 11.手术科室上报2012年：①非计划重返手术室例数；②术后并发症例数；③术后感染例数。 检查者 蔡跃红 日期 2012 年 10月 15 日
科室整改意见（可另附页）： 科主任 1日期1 年 月 日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
三甲医院中医科
