***宁省教师资格申请人员体检表
体检医院：本溪市铁路医院佰年健康体检中心 电话：024－******** 医院地址：平山区迎春街25号（建工） 铁路医院对面
姓名 身份证号码 年龄 性别 婚否 联系电话 民族 相 既 往 病 史 片 以上栏目由申请人填写 右 裸眼视力 左 五 官 科 面部 口腔唇腭 其 他 身 高 外 科 皮 肤 其 他 颈 部 四 肢 关 节 淋 巴 公分 咽 喉 齿 体 重 脊 柱 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 医师意见 签名 医师签名 公斤 医师意见 签名 耳 疾 听 力 左耳 米 右耳 米 医师意见 签名 辨 色 力 右 左 眼 病 右 左 医师意见 签名 矫正视力 矫正度数 血 压 心脏及血管 内 科 神经及精神 其 他 妇 科 检 查 胸 部 透 视 肝 功 腹 部 器 官 （ B 超 ） 肝 呼 吸 系 统 脾 其 他 医师意见 签名 血 糖 其 他 医师签名 医师签名 医师签名 化 验 检 查 （附 化 验 单） 体 检 结 论 负责医师签字： 体 检 医 院 意 见 年 月 日 体检医院公章
说明：
1.此表要正反面打印（可以将基本信息填写后打印），不得更改表格格式。
2.此表贴好照片后，先到教育局教师培训交流中心盖章，再到医院体检。检查当日须空腹。 3.既往病史指心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
4.体检后，将此表放于体检医院一楼服务台，自取体检结果并妥善保管，现场确认时交给认定机构。
辽宁省教师资格申请人员体检表【模板】
