征兵防疫情况排查表

新华区征兵防疫情况排查表

姓名家庭住址7月1日后是否离开平 是 否顶山离平交通工具目的地性别身份证号联系方式离开时间飞机（航班班次： ） 火车（火车车次： ）客车（客车车次： ） 自驾（车牌号码： ）是否途经湖北、北京、河北、东北、新疆 是 否地区从何地返回平顶山途经地点途经时间返回时间飞机（航班班次： ） 火车（火车车次： ）客车（客车车次： ） 自驾（车牌号码： ）是（隔离起止时间： 隔离地点： ） 否返平交通工具返平后是否隔离7月1日后是否与湖北、北京、河北、东北、新疆地区来商人员密切接触7月1日后是否与确诊病例、无症状感染者、疑似病例、境外入境人员密切接触7月1日后身体健康状况共同生活家人是否存在以上问题是（接触时间： 接触地点： ） 否是（接触时间： 接触地点： ） 否良好 异常（时间： 症状： ）个人承诺 以上填写信息均为个人真实情况，绝对属实。如有虚假，愿承担相应法律责任。 本人签字： 时间： 年 月 日基层武装部长签字： 时间： 年 月 日单位审核