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电梯施工过程自检原始记录
使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 （安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 （改造/重大维修填）
(自检单位名称）
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填写说明
一、填写要求
1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。
2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。
3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。
4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。
6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责
1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。
3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并
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盖章确认。
表 1 电梯安装质量证明文件
单 位 使用单位 安装单位 制造单位 制造许可证明文件编号 安装许可证编号 产品出厂编号 电梯型号 驱动方式 控制方式 曳引比 提升高度 顶层高度 底坑深度 额定载重量 / m m m kg 人 曳 引 机 电 动 机 名 称 安装合同编号 电梯出厂日期 电 梯 类 别 型号 速比 曳引绳n×Ф 曳引轮节径 型号、绝缘等级 额定功率、电压 额定电流 年 月 日 ×Ф mm Ф mm kw V A 负责人 电话 ----------------------------精品word文档 值得下载 值得拥有----------------------------------------------
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额定速度 层/站/门 开门方式 轿厢规格 长×宽×高 限速器 上行超速 保护装置 开工日期 m/s / / □中分，□旁开（左、右） 控制屏 转速 型号 编号 型号 编号 型号 编号 型号 编号 竣工日期 r/min 年 月 日 × × mm 安全钳 型号 编号 型号 编号 缓冲器 门锁 装置 年 月 日 该电梯已按 GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、GB 50310-2002《电梯工程施工质量验收规范》和 GB 10060-1993《电梯安装验收规范》安装完毕，验收合格。 使用单位（盖章） 安装单位（盖章） 负 责 人（签字）： 负 责 人（签字）： 年 月 日 年 月 日
单 位 使用单位 改造（大修）单位 改造（大修）许可编号 制造单位 制造许可证明文件编号 电梯出厂日期 电 梯 类 别及型号 驱动方式 控制方式 曳引比 提升高度 顶层高度 底坑深度 额定载重量 使用登记编号 改造（大修）后合格证编号 曳 引 机 电 动 机 型号 速比 曳引绳n×Ф 曳引轮节径 型号、绝缘等级 额定功率、电压 额定电流 ×Ф mm Ф mm kw V A 续表 1 电梯改造（大修）质量证明文件
名 称 改造（大修）合同编号 产品出厂编号 负责人 电 话 年 月 日 / m m m kg 人
电梯施工安装过程自检记录表格 - 图文
