第六章 甲状腺功能减退
学习目标
1.掌握:掌握甲状腺功能减退的临床表现、诊断和治疗原则。
2.熟悉:甲状腺功能减退症的替代治疗中的注意事项:黏液性水肿昏迷的抢救方法 3.了解:甲状腺功能减退症的分类
4.能够对临床甲减患者进行诊断,治疗过程中确定最佳替代剂量 5.针对患者及高危人群进行健康教育;进行终身随访。
甲状腺功能减退症( hypothyroidism)简称甲减,可由甲状腺本身的原发性疾病引起,亦可由垂体或下丘脑病变所致。另有周围组织对循环中正常量的甲状腺素不敏感而引起,但甚少见。
由于起病时年龄不同,功能减退程度不同,故对患者病理生理的影响不同,因而所产生的 症状各异,临床上可分为三型:①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿,称为呆小病(又称 克汀病);②功能减退始于发育前儿童期,称为幼年型甲减;③功能减退始于成人期,称为成年 型甲减,严重时称为黏液性水肿。本章重点介绍成年型甲减
【分类和病因】
（一）根据病变发生的部位分类
1.原发性甲减( primary hypothyroidism) 又称甲状腺性甲减,是由于甲状腺腺体本身病 变引起的甲减,占全部甲减的95%以上。其中90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手 术和甲亢11治疗所致;其他原因有病毒或细菌感染、肿瘤浸润、缺碘、单价阴离子(如SCN、 CO4、NO3)盐类或含SCN前体的食物抑制甲状腺摄碘。
2.中枢性甲减( central hypothyroidism) 由下丘脑和垂体病变引|起的促甲状腺激素释放 激素(TRH)或者促甲状腺激素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减,垂体外照射、垂体大腺瘤、 颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因;其中由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减 (tertiary hypothyroidism)
3.甲状腺激素抵抗综合征 由于机体内存在结合甲状腺素的抗体或外周组织对甲状腺素 敏感性降低而发生的一系列病理生理和临床变化
（二）根据病变的原因分类 可分为药物性甲减、手术后甲减、)治疗后甲减、特发性甲 减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等
（三)根据甲状腺功能减退的程度分类 可分为临床甲减( overt hypothyroidism)和亚临床 甲减( subclinical hypothyroidism)
【临床表现】
原发性甲减年龄以40~60岁之间为多,男女之比为1:4~1:5,起病级慢隐匿。初起病时 症状不一,患者可自觉软弱、疲乏、不耐寒冷。症状明显者可有食欲减退、体重增加、大便秘结、皮肤干燥、指甲变薄而脆、智力减退、言语行动缓慢和表情淡漠等症状。典型患者有以下表现:
(一)黏液性水肿面容 表情淡漠、呆板、面色苍白,面频及眼险虚肿,鼻唇增厚,头发稀 疏、脆弱而无光泽,睫毛及眉毛脱落(尤其眉梢为甚)。舌大而发音不清,言语缓慢,音调低沉。
(二)皮肤与指甲 皮肤苍白或蜡黄(有胡萝卜素血症时),无汗、粗糙、冷、干而厚、多脱 屑,尤以手、臂、眼为著,呈非凹陷性黏液性水肿,至疾病后期出现凹陷性水肿。指甲生长缓慢,
厚脆,表面常有裂纹。腋毛及阴毛脱落。
(三)心血管系统 脉搏缓慢,心动过缓,心音低弱。心脏常扩大,常伴有心包积液,血压一 般较低或正常,也可增高。久病者易并发动脉粥样硬化,发生心绞痛和心律失常。
(四)消化系统 畏食、腹胀、便秘,甚至发生黏液水肿性巨结肠症及麻痹性肠梗阻,半数 有胃酸缺乏。
(五)血液系统 由于甲状腺素不足,影响血红蛋白合成,骨髓造血功能减退,可致轻、中 度正常细胞性正色素性贫血。由于肠道吸收铁减少或月经量多引起小细胞低色素性贫血。由 于胃酸减少,缺乏维生素B2或叶酸可致巨幼细胞贫血。自身免疫性甲状腺炎可伴发恶性贫血。
(六)精神神经系统 反应迟钝、嗜睡、理解力及记忆力均减退,视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝,耳鸣、眩晕,重者可出现痴呆、幻想、木僵、昏睡甚至惊厥。
(七)肌肉与关节 肌肉松弛无力,重者进行性肌姜缩,主要累及咀嚼肌、肩、背部和上、下 肢肌肉,可因痉字而疼痛,个别出现肌肥大,叩击肌肉时可引起局部肿胀(“肌肿”或“小丘”现 象)。关节也常疼痛,偶有关节腔积液。
(八)内分泌系统 肾上腺皮质功能一般比正常低,血、尿皮质醇降低,ACTH分泌正常或 降低,ACTH兴奋反应延迟,但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。长期患本病且病情严重者 垂体和肾上腺功能降低可能发生。部分悲者出现溢乳综合征。
(九)生殖系统 患者性欲减退,男性阳瘘,女性月经失调,月经过多,久病者可闭经,受孕 者易流产。
(十)黏液性水肿昏迷 为甲减最严重的临床表现,多见于老年长期未接受治疗者。大 在冬季寒冷时发病,受寒及感染是最常见的诱因,其他如创伤、手术、麻醉、使用镇静剂等均可促发。昏迷时四肢松弛、反射消失、体温很低(可在33℃以下),呼吸浅慢,心动徐缓,心音微弱，血压降低,休克,并可伴发心、肾衰竭,常威胁生命。
【实验室检查】
(一)血清T3、T4 多降低,亚临床甲减者血清T4T3正常。由于总T、T可受TBG的影 响,故可测定游离T3、T4.( FT3,FT4)。
(二)血清TSH测定 为最有用的检测项目,对诊断甲减极为重要,较T3、T4意义更大,原 发性甲减者增高,可比正常高数十倍,而继发于下丘脑、垂体病变者始终降低,由此可予鉴别病因。
(三)抗体测定 怀疑甲减由自身免疫性甲状腺炎所致者,应测定抗甲状腺球蛋白抗体 (TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb),一般认为 TPOAb的意义较为肯定,
(四)其他检查 轻中度贫血,血清总胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高,少数病例血清泌乳 素升高、蝶鞍扩大,心电图可呈现窦性心动过缓、低电压、T波低平甚至倒置表现,部分病例X 线检查见心脏向两侧增大,或伴心包积液和胸腔积液
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断 典型黏液性水肿较易诊断,但对早期及非典型者必须提高警惕。如对神经衰 弱,没有明显盆腔疾患的月经紊乱,无法解释的体重增加和贫血,原因未明的、对洋地黄或利尿 剂治疗无效的心力衰竭,“特发性”高脂血症和原因未明的腹水等均应要考虑到本病。
（二）鉴别诊断 本病尚需与肥胖、肾病综合征、低代谢综合征、肌无力综合征、原发性淀粉样变的厚舌、恶性贫血等作鉴别。重症黏液性水肿甚至需与某些原发性精神病、脑动脉硬化或脑肿瘤等相鉴别。
亚临床甲状腺功能减退是指患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高,甲状腺素水平正 常,临床上无明显甲减表现。
【治疗】
(一)替代治疗 用甲状腺制剂或人工合成制剂治疗,开始剂量随本病严重程度而异。常 用制剂包括:
1.甲状腺片 从小剂量开始,每日15~30mg,早晨顿服:每1~2周增加剂量,每次增加 15~30mg一般治疗量约为每日120~180mg,如已用至每日240mg而不见效,应考虑诊断是 否正确,如是否为周围甲状腺激素不敏感型甲减
一般于开始治疗后2~3周,症状逐渐改善。当症状、脉率及BMR恢复正常时,逐渐减量 至维持量,成人一般为90~120mg/d,通常需长期服用,如果停药则症状常在1~3个月内复
发。治疗过程中如有心悸、心律失常、失眠、烦躁、多汗等症状,应减少剂量或暂停服药。多根据T3、T4及临床症状调整药物剂量
对重症黏液性水肿或黏液水肿性心脏病患者,或伴其他有心脏病的老年患者以及有精神 者,甲状腺片应从更小剂量(8~15mg/d)开始,每1~2周增加剂量15mg,直至适当的维持量。如发生心纹痛、心律失常或精神症状,应及时减量
2.L甲状腺素钠(LT4) 此药1000g相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为50~200u 其作用较粗制甲状腺制剂容易估计
3.L三碘甲腺原氨酸钠(LT3) 此药20ug相当于甲状腺片60mg。成人治疗量约为20~ 60ugd.其作用较甲状腺素和甲状腺制剂快而强,但作用时间较短,故用以治疗需短期迅速控 制症状的黏液性水肿昏迷者效果较好,而作为一般补充治疗则不比甲状腺片优越
4.T3和T4混合制剂 T4和T3按4:1的比例配合成合剂或片剂,其优点是近似内源性甲状 腺激素的作用,可用作完全性替代治疗
(二)对症治疗
1.伴有贫血的患者经甲状腺制剂治疗后,贫血常有改善。如尚不满意时,可加用铁剂、叶 酸、维生素B12。
2.有心脏病症状者,除非有充血性心力衰竭,一般不必使用洋地黄。在应用甲状腺制剂后, 心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。
3.黏液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂甚敏感,可诱发昏迷,使用应十分谨慎。 （三）亚临床甲减治疗 目前认为有下述情况之一者需予替代治疗:①TSH>10mU/L; ②TSH6~10mU/L,同时伴有甲状腺自身抗体阳性或甲状腺明显肿大、甲减症状、高脂血症 ③妊娠期妇女:④医源性亚临床甲减。
（四）黏液性水肿昏迷的治疗 黏液性水肿昏迷是死亡率很高的内科急症,必须积极抢救。
1.甲状腺制剂 由于甲状腺片和T作用太慢,必须选用快速作用的LT3开始阶段,最好 用静脉注射制剂,首次40~120g,以后每6小时静注5~15pg如无上述制剂可用LT4200~
500ug静注,以后静注25Hg,每6小时1次或每天口服100ug患者清醒后改为口服。如无注射 制剂可将LT320~30pg胃管给药,每4~6小时1次,或采用甲状腺片40~60mg,每4~6小时 1次。有心脏病者,起始量宜较小,为一般剂量的1/5~1/4。
2.肾上腺皮质激素 氢化可的松100mg静脉滴注,每6~8小时1次,清醒后递减或撤除。 3.给氧 保持气道通畅,保证足够的肺部通气
4.保暖 宜用增加被褥和提高室温等办法保暖,促使患者体温缓慢地上升 5.补液 适当补液及供给维生素B,补液量不宜过多,以免诱发心衰
6.升压药 经上处理如血压仍不上升者,可用少量升压药,但升压药和甲状腺激素合用易 发生心律失常。
甲状腺功能减退
