国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读（完整版）
摘要
国际专家组对\拯救脓毒症运动：版脓毒症和脓毒性休克管理指南\进行了更新，结果发表于Critical Care Medicine杂志。专家组提出了93条关于脓毒症和脓毒性休克早期管理及复苏的推荐意见。众多国际专家就脓毒症患者的最佳管理形成了较多强烈推荐意见。虽然有相当数量的推荐意见证据级别较弱，但以证据为基础的推荐意见用于脓毒症及脓毒性休克的早期管理是改善预后的基础。
本次指南修订采用了新的脓毒症定义(Sepsis 3)，即脓毒症是因感染而引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症和脓毒性休克仍然是导致死亡的重要原因，全球每年患脓毒症的患者超过数百万，而死亡人数超过患病人数的四分之一。在脓毒症发病的最初几小时内进行早期识别和干预可改善脓毒症预后。本次指南在2012年基础上，结合近年的循证医学证据提出了诊治意见，旨在为临床医生诊治脓毒症和脓毒性休克提供指导。这些指导意见适用于院内脓毒症患者，但指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。鉴于篇幅，本文省略了指南的方法学部分及部分表格，仅对推荐意见及部分推荐的理由做简单介绍。 1 早期复苏
1.1 脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐一旦发现后应立即开始治疗与复苏(强推荐，无证据分级)。
1.2 推荐对脓毒症导致的灌注不足患者在第一个3 h内至少给予30 ml/kg晶体液静脉输注(强推荐，低质量证据)。
1.3 推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态来指导后续的液体复苏(强推荐，无证据分级)。
1.4 如果通过临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步利用血流动力学进行评估(例如心功能评估)以确定休克的类型(强推荐，无证据分级)。
1.5 与静态指标相比，推荐使用动态指标来预测液体反应性(弱推荐，低质量证据)。
1.6 对需要血管活性药进行治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压初始目标为65 mmHg(强推荐，中质量证据)。
1.7 可以将乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，推荐以血乳酸水平正常化为目标进而指导复苏(弱推荐，低质量证据)。
推荐理由：早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。以前指南推荐程序性定量复苏或目标导向治疗(EGDT)，但这种方法目前受到了挑战，近期的三个大型多中心RCTs中并未显示EGDT可降低病死率。当然这些干预措施目标也无明显不良作用并证实是安全的，因此一些患者需要时也可考虑应用。虽然从循证医学出发EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循的指南。因此，推荐对于脓毒症及脓毒性休克患者应作为急症患者，需要紧急评估与治疗。而作为治疗的一部分，推荐在第一个3 h内予以30 ml/kg的晶体液开始早期液体复苏。这一策略能够使临床医生在获得患者更确切信息及等待更精准血流动力学状态测量的同时启动复苏过
程。虽然支持此推荐的相关文献很少，但近期的临床研究支持这一液体复苏量作为早期复苏的常规。
针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗反应进行再评估。这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一切可用的指标)。近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评估引起血流动力学问题的原因。
单独使用CVP指导液体复苏并不恰当，因为当CVP在相对正常的范围内(8～12 mmHg)时，预测液体反应性的能力相对有限。其他静态指标如心室压力或容量也是如此。而动态指标评估更能反映患者是否需要额外的液体或可从液体复苏中获益。这些动态监测技术包括被动抬腿试验和补液试验(观察心搏量是否增加)，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每搏量的变化情况。
MAP是组织灌注的驱动压力。血压降低时，重要脏器(如脑和肾脏等)可通过自主调节保持区域灌注因而受到保护，低于MAP的阈值时，组织灌注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，考虑MAP目标值为65 mmHg较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)，推荐将起始MAP目标值设定为65 mmHg比更高的MAP目标值更有益。
虽然血乳酸不是组织灌注的直接指标，组织缺氧、过量β-肾上腺素刺激驱动的有氧酵解、及其他原因(例如肝功能衰竭)可导致脓毒症患者血乳
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