居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表
1、被调查者基本情况
姓 名： （可不填） 性 别： 年 龄： 职 业：①行政机关 ②企事业单位 ③公司 ④打工者 ⑤农民 ⑥无业 文化程度：①初中以下 ②初中 ③高中 ④大学及以上 2、基本公共卫生服务知晓情况
⑴ 您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？ ①是 ②否 ⑵ 您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？ ①传染病防治 ②计划免疫 ③儿童保健 ④妇女保健 ⑤健康教育 ⑥慢病防治 ⑦精神卫生 ⑧卫生监督协管 ⑨老年保健 (10)中医药保健 ⑶ 您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？
①新闻媒体 ②医疗卫生机构 ③听别人说的 ④其他途径 3、基本公共卫生服务满意度情况
⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？ ①是 ②否 ⑵对哪些项目比较满意？
①传染病防治 ②计划免疫 ③儿童保健 ④妇女保健 ⑤健康教育 ⑥慢病防治 ⑦精神卫生 ⑧卫生监督协管 ⑨老年保健 (10)中医药保健 ⑶对哪些项目不满意？ ①传染病防治 ②计划免疫 ③儿童保健 ④妇女保健 ⑤健康教育 ⑥慢病防治 ⑦精神卫生 ⑧卫生监督协管 ⑨老年保健 (10)中医药保健 4、健康教育知晓率情况
⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？ ①自己参加过 ②认识的人参加过 ③听说过 ④不知道有这样的讲座 ⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？ ①自己参与过 ②路过看见过 ③听说过 ④不知道有这样的活动 ⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？ ①自己收到过 ②认识的人收到过 ③听说过 ④不知道有这样的宣传材料 ⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？ ①是 ②否 ③从没去过社区卫生服务中心
⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？ ①是 ②否 ③从没去过社区卫生服务中心
调查地区： 区县 乡（镇、街办） 村（社区） 调查人员： 调查时间：
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查
