表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
填报日期：2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）： 填报人： 刘子中 总人口数 : 9749 出生率 : 0.62% 流动人口系数 :2 程序剂次数 3 1 4 4 1 1 1 2 2 2 4 1 2 - 自毁型注射器 - - - - 一次性注射器 - - - 损耗系数 0 0 0 0 2 目标人口数 预计年底库存数(支/粒) 常规 计划计划数数(支(剂或次) 粒) 群体性接种 计划计划数数(支(剂或次) 粒) 350 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 应急 计划计划数数(支(剂或次) 粒) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 合计 计划计划数数(支(剂或次) 粒) 300 - 300 - 850 - 疫苗和注射器 规格 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 麻腮风疫苗 A群流脑疫苗 A+C群流脑疫苗 乙脑疫苗(减毒) 乙脑疫苗(灭活) 甲肝疫苗(减毒) 甲肝疫苗(灭活) 钩体疫苗 出血热疫苗 炭疽疫苗 麻疹疫苗 1剂/支 1剂/支 1剂/粒 1剂/支 5剂/支 1剂/支 1剂/支 5剂/支 1剂/支 1剂/支 121 10 300 300 121 1 121 80 121 121 12 8 300 60 500 500 400 400 150 30 100 400 - 150 - 0 121 10 100 100 - 120 - 300 - 240 - 260 - - 0 121 10 120 120 3 121 0 121 5 15 300 60 240 240 260 260 0 121 9 7 1剂/支 0 121 130 130 - 130 - - - - - - - 0.1ml 0.5ml 1.0ml 0.1ml 0.5ml 1.0ml 2.0ml 5.0ml 2500 - 500 - - - 2500 - 500 - - - - - - - - - - - 500 - - - 填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。
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表1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位： 大唤起乡卫生院 填表时间： 2016 年 1 月 1 日
疫苗名称 水痘疫苗 HIB 23价肺炎疫苗 口服轮状病毒疫苗 规格 0.5ml/支 0.5ml/支 0.5ml/支 3.0ml/支 生产厂家 长春祈健 北京绿竹 成都生物 兰州生物 上年同期销量 计划 进货量 50 60 120 60 供货 单位 疾控中心 疾控中心 疾控中心 疾控中心 备注 采购单位意见： 负责人签名： 时间：2016-1-1
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表1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他 规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号： 批签发合格证明编号： 进口通关单编号：
出入库 日期 类型 向单位 (支或粒) (支或粒) 经手人 经手人 来源/去出入库数库存数对方单位本单位 备注 填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
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表1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 批号： 有效日期： 年 月 日 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：
出入库 日期 类型 去向单位 （支) (支) 经手人 经手人 来源/ 出入库数库存数 对方单位本单位 备注 填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
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表1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章） 2015年12月31日
上半年 疫苗名称 库存数量 卡介苗 乙肝(CHO) 乙肝(酵母) 脊灰(减毒二倍体) 脊灰(减毒猴肾) 百白破(无细胞) 白破 麻风 麻疹 麻腮 麻腮风 流脑A群 流脑A+C群 流脑A+C（结合） 流脑A+C+Y+W135 乙脑(减毒) 乙脑(灭活) 甲肝(减毒) 5支 27支 0 45粒 8支 9支 10支 8支 14支 0 7支 4支 （接收）数量 0 60支 60支 500粒 150支 20支 40支 50支 40支 80支 100支 60支 （接种）数量 1 27支 28支 430粒 127支 20支 38支 45支 43支 64支 80支 38支 量 0 60支 32支 115粒 31支 9支 12支 13支 11支 16支 27支 26支 半年购入 半年销售 实库存数备注 5
(完整版)防疫各种表格
