附表1
禽病紧急流行病学调查表1
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．场/户/养殖小区概况
名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2．调查简要信息
调查原因 □A.畜主/村防疫员发现 □B.监测发现 □C.其他 调查人员姓名 单位 1
附表1～6
调查日期 发现第一例可疑病例日期 报告日期 3．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏）
种类 日龄 存栏数养殖免疫密免疫程序 （羽） 户数 度(%) 疫苗来源 最近一次免疫时间 (A.政府发放；B.自购；C.无) 肉鸡 □A.春秋防 集中免疫； 蛋鸡 □B.常年补免加春秋防 种鸡 集中免疫； 肉鸭 □C.按程序 免疫； 蛋鸭 □D.无。 种鸭
肉鹅 蛋鹅 种鹅 鸽 鹌鹑 其他： 4．混养情况
混 养 类 型 户 数 备注（说明各种混养动物的饲养数量） 猪/禽 鸡/水禽 猪/鸡/水禽
其他动物与禽 5．疫病既往史
病名 发病日期 详细信息（发病、病死、处理等） 二、现况调查
1．感染禽群情况
指标 鸡 鸭 鹅 鸽 鹌鹑 其他： 同群数（羽）* 发病数（羽）** 死亡数（羽）
扑杀数（羽） 感染/发病户数 *同群数是指与发病动物密切接触的动物数；
**发病数是指出现临床症状的动物数。
2．发病过程
时间 主要特征 新发病数（羽） 新死亡数（羽） 第1天 年 月 日 发现第一例可疑病例 第2天 年 月 日 第3天 年 月 日 第4天 年 月 日 第5天 年 月 日 第6天 年 月 日
动物疫病紧急流行病学调查表
