附录A
法定计量检定机构考核申请书格式
法定计量检定机构 考 核 申 请 书
申请机构名称：
（盖公章）
申请机构负责人： （签字）
申 请 日 期： ______年______月______日 受理申请单位名称: ____________________ 受 理 日 期: ______年______月______日 经 办 人 (签 字):_________________________
一、 基本情况
机构名称： 依法设立的文件名称及编号： 法定代表人： 法定代表人聘任文件名称及编号： 主管部门： 授权部门名称及授权证书号： 地址： 联系人 机构负责人 正职 副职 副职 副职 技术负责人 质量负责人 人力资源 各类人员数 占职工总数比例 设备资源 电话 职务名称 职工总数 计量基准数 实验办公 用房面积 年检定 台件数 年校准 台件数 传真 姓名 技术人员数 计量标准数 恒温 实验室面积 年商品量/商 品包装计量 检验批次 / 电子信箱 文化程度 高级职称人数 设备总台套数 非恒温 实验室面积 年型式评 价批次 邮政编码 技术职称 中级职称人数 设备固定资产总额 非实验 用房面积 年能源效率 标识计量检 测批次 设施资源 工作量 年 二、承担（或申请承担）法定任务和开展（或申请开展）业务范围
三、提供如下文件
1、机构依法设立的文件副本 12、机构法定代表人任命文件副本 13、授权的法定计量检定机构授权证书副本 14、考核项目表B1——检定项目 15、考核项目表B2——校准项目 16、考核项目表B3――商品量/商品包装检验项目 17、考核项目表B4――型式评价项目 18、考核项目表B5----能源效率标识计量检测项目 19、考核规范与管理体系文件对照检查表 110、证书报告签发人员一览表(D1表) 111、证书报告签发人员考核记录(D2表) 112、质量手册 113、程序文件目录 114、已参加的计量比对和（或）能力验证活动目录及结果 1
份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份 份
（以上文件除提供纸质文件外，其中4～11项还应提供电子文本各一份）
法定计量检定机构考核申请书(JJF1069-2012表格)
