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第十三章 突发公共卫生事件的应急与应对
Coping wｉｔｈ Public Healtｈ Emergeｎｃｉes
历史上，无数突发的灾害和事故导致了巨大的社会和经济损失,影响着人类的健康和幸福，引起了社会的动荡。随着社会和经济的发展,突发事件发生越来越频繁,如何避免突发事件的发生,或对已发生的突发事件进行处理，减少损害，已成为许多国家重要的公共卫生问题。 【案例】
“怪病”突袭四川省某市.2０05年6月２４日傍晚，一名急症病人被送到四川省某市第三人民医院，还没等医生展开救治,病人就已经死亡。死者为当地52岁的农民，当天早晨9时才发病.病人死因不明，死时面部、胸部有淤斑，全身发青，尤其上臂明显。这一病例并没有引起医生和医院的太多的注意。
６月26日上午9时，此院又收治了一名男性急症患者。发病表现为高热、皮下出血等，送到医院门诊部后病人已处于休克状态。医院立即组织力量对病人实施抗休克治疗,但效果很差,当晚20时左右,病人死亡。
7月5日、７月9日、7月１2日，该院又连续收治了3名病例，其中有2例死亡，以上5例病人的发病症状都非常相似.病例的临床表现为：起病急,多为突起高热，肢体远端部位出现瘀点、瘀斑，早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快，很快转入多器官衰竭，如呼吸窘迫综合征，心力衰竭,弥漫性血管内凝血和急性肾衰等,预后较差,病死率极高。医院对此“怪病\进行调查和分析后，认为是一起不明原因的突发事件，迅速上报到本市的疾病控制中心。 7月15日当地的卫生部门得到疫情报告后，迅速组织各专业的专家组深入到疫点,进行疫情调查和处理。并向四川省卫生厅和四川省人民政府进行汇报。四川省卫生厅专家组进行调查和分析后,明确将此次事件定性为重大突发性公共卫生事件，并将上报国家卫生部。 7月1６日起,发病明显增多，２2日达到高峰，19～2５日发病稳定在较高的水平。此事件是20０３“非典”后又一件突发事件，7月上旬传出某市等地出现死人的“怪病”后，群众出现较大的恐慌.更为严重的是，此次发病的患者都有接触病、死猪的经历，人们对猪退避三舍,很多人不敢吃猪肉，猪肉价格看跌,四川省的猪肉出口受阻,一时间此事在国内外引起广泛关注和一系列连锁反应，对当时的社会和经济产生了很大的影响.
四川省紧急启动了“突发公共卫生事件应急预案”,按照应急预案，在国家及省专家组的指导与协助下采取一系列有效措施。组织流行病学专家进行现场调查，对疾病三间分布等资料进行整理和分析；主动监测和救治病人,采集病人标本进行实验室检查；根据收集的资料初步提出控制措施；在实施控制措施的同时,积极寻找此次疾病的病因。
7月20日，卫生部和四川省卫生厅专家经过会诊讨论，将此病例暂命名为“中毒性休克综合征”。
7月25日,卫生部、农业部联合发出通报,初步认定疫情系由猪链球菌感染引起的人-猪链球菌感染.在明确此次可能是由于接触病死猪导致的人－猪链球菌感染综合症的爆发。各级政府迅速制定下发了《人感染猪链球菌病的临床表现、诊疗要点和防控措施》、《人感染猪链
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球菌病的诊断和核实程序》和《猪链球菌病应急防治技术规范》，确保各项防治措施得到实
施。
7月2８日发病开始下降,8月1日后，病例明显下降，8月４日以后，无新病例发生。截至８月４日1２时，累计发生病例２04例，死亡３8例，已治愈出院146例，住院病例20例，病情稳定。此次事件共涉及到四川省12个市和３7个县及临近的几个省份. 【问题的提出】
一、什么样的事件称作突发公共卫生事件？突发公共卫生事件有什么特征？
突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损伤的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 这种突发公共卫生事件指在某一短促时间内突然发生,造成众多伤亡或对人群的生命和身心健康构成严重威胁，从而产生巨大的公共卫生影响，需要卫生机构联合社会各界力量，紧急采取救援行动和处理这些由各种自然或人为引起的事件.突发公共卫生事件的主要特征： 1。突发性 突发公共卫生事件往往在人们意想不到的时间、地点突然发生的，人们较难预测，有的甚至不可预测，由于人们对其病因、病原、传播途径、治疗方法、预防方法等一系列防治问题没有一个深刻地认识,常常使人措手不及,难以防范.
2。 复杂性 由于突发公共卫生事件发生突然，时间紧迫，缺乏充分有效的信息，其现场抢救、控制和救治,原因的调查和善后处理涉及到多系统多部分，十分复杂。必须统筹兼顾,科学决策，在政府领导下综合协调处理。
3. 公共性 突发公共卫生事件并非仅仅影响少数人的健康，而是牵涉到广泛的社会群体。 4. 严重的社会危害 突发公共卫生事件往往影响严重，涉及范围广,常导致大量伤亡和妨碍居民的身心健康，主要表现为发病人数较多,并且死亡率较高,并且在较长时间内对人们的心理产生影响,造成巨大的影响。
二、面对突发公共卫生事件，我们应如何应急与应对?
近年来,我国突发公共卫生事件发生的频率和危害程度日益增加，政府已意识到加快建设和完善突发公共卫生事件应急反应体制的重要作用,建立了一系列的应急和应对原则。发生突发公共卫生事件时,事发地的县级、市(地）级、省级人民政府及其有关部门按照分级响应的原则，作出相应级别应急反应。同时，遵循突发公共卫生事件发生发展的客观规律，结合实际情况和预防控制工作的需要，及时调整预警和反应级别,以有效控制事件，减少危害和影响。根据不同类别突发公共卫生事件的性质和特点，注重分析事件的发展趋势,对事态和影响不断扩大的事件，应及时升级预警和反应级别；对范围局限、不会进一步扩散的事件,应相应降低反应级别,及时撤销预警。突发公共卫生事件应急处理要采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，以有效措施控制事态发展.
三、面对突发公共卫生事件，尤其是病因未明的公共卫生事件,我们如何去探索公共卫生事件的发生的原因?
突发公共卫生事件影响范围广,产生的危害严重，可对社会各方面产生暂时和长远的影响。因此,对突发公共卫生事件进行调查，分析突发事件的时间、地点和人群分布及其影响因素,有助于尽快查明突发事件的发生原因、发展规律,迅速建立应急反应体系和制定援救措施。
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1。突发公共卫生事件的快速侦察和核实 突发公共卫生事件最初可能来自基层单位流行病学监测点、疾病预防控制机构常规和紧急报告,或来源于实验室、药房等。卫生部门接到信息后，必须进行仔细的核查。如果经确认，信息不真实,应立即向公众澄清事实，以免引起不必要的恐慌。一旦认定属实,需要立即组织人员和调动设备，开展突发公共卫生事件的应急和应对。
此案例中某市CDC接到基层某医院突发公共卫生事件的消息后,各部门迅速组织各专业的专家到达现场,迅速开展流行病学调查。初步调查结果表明，从6月24日到7月21日该省某市几所医院陆续收治了2０例不明原因疾病病人，病人发病初期均出现高热、乏力，伴恶心、呕吐；后出现皮下淤血、休克等症状.调查还发现,该地及周边地区在此之前已有多例类似病例发生，均经抢救无效而死亡.据群众反映，该地区有大量的病猪死亡.这些病例临床表现复杂，病情凶险,都表现为多器官损害，确认突发事件的存在.
2。现场调查 在现场对病人的血、尿、粪便和咽拭子等标本进行了采集。并对所有发生的病例均按统一标准进行个案调查,主要内容有一般情况,发病情况，主要临床表现，实验室检验情况,治疗情况，预后情况，近日饮食情况，饮水情况,与病死牲畜接触史，病家周围环境,病家周围类似病人发生情况，病家周围猪等动物的病、死情况等.紧接着对疾病的三间分布进行了流行病学调查.
３资料分析 （1）实验室诊断 对病人血、尿、粪便和咽拭子等标本进行相关实验室检测，排除了炭疽、流行性出血热、伤寒、疟疾和钩端螺旋体病等传染病。根据病人症状、体征和实验室资料，结合描述性流行病学资料信息，经专家会诊，初步诊断为“感染性中毒性休克综合症”.
（2)三间分布 空间分布特征 ①发病区域相对集中，主要发生在四川资阳、内江等地，见图1０-１－1。②疫情呈点状散发：调查表明，所有疫情均发生在农村、地处偏远、经济条件较差的地区。动物疫情也只发生在散养户，且大都为养殖场地卫生条件差、圈舍通风不良、阴暗潮湿。卫生条件相对较好的养殖大户和规模化养殖场未见疫情报告。③从流行病学角度分析,疫点之间无直接相关性。据实验室检测和现场流行病学调查表明，人感染病例均因私自宰杀、加工病死猪而得。大部分动物疫点所处区域相对独立，只有少数疫点靠近交通主干道，各疫点间相隔较远，彼此之间无直接流行病学相关性,说明疫点间相互传播的可能性不大。
时间分布特征 调查表明,6~8月份疫情区域的气候属湿热多雨季节。其中疫情最严重的资阳、内江温度较去年同期高近2℃,湿度高约2~5个百分点。
人群间分布特征 病例均为男性农民，年龄在30～70岁之间,以青壮年为主。病人间无直接联系，无可疑饮食饮水史和外出史，但均有病死猪接触史，有明显的皮肤破损史.密切接触者中无人发病，没有发现人传染人的现象。
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图13-１ 四川省人感染猪链球菌中心疫区图
(3）主要临床特征 多数病例发病初期均出现高热，全身不适，眩晕.临床上起病急,多为突起高热，肢体远端部位出现瘀点、瘀斑,早期多伴有胃肠道症状、休克，病情进展快,很快转入多器官衰竭，如呼吸窘迫综合征，心力衰竭,弥漫性血管内凝血和急性肾衰等，预后较差，病死率极高。脑膜炎型病例与“感染性中毒休克综合症”病例的流行病学特征一致，均有病死猪接触史，伴明显的皮肤破损。
四、面对流行病学现场收集来的大量数据，我们如何建立病因假设?
根据流行病学初步调查结果，利用求同法、共变法、排除法等病因推理法则，得出病因假设—－“来源于病死猪的能产生较强毒素的细菌感染\其感染途径为直接接触。与病死猪密切接触的人群可能是该病的高危人群，尤其有伤口或皮肤破损者更易感.
五、在积极寻找突发公共卫生事件原因的同时，我们还应该做些什么？
根据初步病因假设，在边调查病因的同时，边提出以严禁宰杀病死猪为主的综合性控制措施。 1．宣传教育 采取多种形式向村民宣传，如村民发现病猪要及时向兽医报告;一旦猪患病死亡，要立即报告畜牧兽医部门；村民要做到不私自宰杀、贩运、销售、购买、食用病猪和死猪。宰杀、贩运、加工人员应穿长袖工作衣服，戴手套，穿高靴，加强个人防护，皮肤有伤者暂不要从事此工作。
２.主动进行传染源监测 疾病控制机构主动与当地畜牧兽医站联系，建立疫情通报机制；通过各种途径，随时随机收集猪病信息。
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3。主动病人监测报告 医院密切注视疑似就诊病人,一旦发现,及时报告卫生局和ＣDC. 在实施控制措施的同时,各专业专家积极寻找此次疾病的病因。在疫情初期,由于缺乏病原学结果,其诊断标准主要围绕流行病学和临床特征来制定。但随着实验室检测不断深入，病原学结果的线索逐步清晰。在排除了炭疽、流行性出血热、伤寒、疟疾和钩端螺旋体病等传染病后,从病人标本中分离到的高度可疑菌-—链球菌,从猪标本中分离培养到链球菌和巴斯德杆菌。病例的临床表现与国外90年代后报道的STSＳ相似.
现场流行病学调查还发现，197６～198２年间，四川省内江地区（现资阳市和内江市）、自贡、成都、绵阳等地生猪曾发生猪链球菌病,发病率为0．1％～0.4％。本次疫情严重的8个地市均为历史疫源地,病死猪占全部病死猪的９8．3％。四川历史上未发生过疫情的地市此次均未发生疫情。６～8月份疫情区域的气候属湿热多雨季节。其中疫情最严重的资阳、内江温度较去年同期高近２℃，湿度高约2~5个百分点。本次疫情始于６月２４日,集中发生在７月份,与1９７6年四川原内江地区疫情发生时间一致,与１998年江苏南通地区疫情发生的时间与气候特征也相似.
六、明确病因后，我们的工作重点是什么？
在明确此次可能是由于接触病死猪导致的人－猪链球菌感染综合症的爆发。各级政府迅速制定下发了《人感染猪链球菌病的临床表现、诊疗要点和防控措施》、《人感染猪链球菌病的诊断和核实程序》和《猪链球菌病应急防治技术规范》,确保各项防治措施得到实施。 1.建立应急工作体系 各级疾病控制机构建立完善、高效的应急工作体系。制定好应急预案;准备好追踪、调查、消毒、处理、采样、化验的物资；成立应急组织：包括疫情搜集分析传递小组、流行病学追踪调查小组、现场消毒处理小组、采样化验小组和综合调配材料小组. 严格疫情监测和报告制度,提高疫情预警预报和早期应急反应能力，及时制定和修订各种技术方案，指导防治工作科学、规范的开展,如制定人感染猪链球菌病流调方案、病例报告程序、疫情核实诊断流程和《猪链球菌Ⅱ型感染疫情调查与监测方案》,规范了监测及临床判定标准；二是动员各方力量，充分发挥专业机构和人员的作用，开展拉网式疫情普查,及时发现和处理人间和动物疫情.
２．疾病监测与生猪检疫 主动病人监测报告:疾病控制机构接到报告后，要启动本机构应急预案;发现病人后立即开展追踪调查，并疫情分析，控制疫情的扩散。流行病学调查的重点是病人一周内的情况。
建立、健全生猪疫情报告制度，对病、死猪取其病灶部位、脓灶、血液、淋巴结和各组织脏器等进行压片镜检以及病原分离与鉴定。实行生猪集中屠宰制度,统一检疫,严禁屠宰病、死猪；同时加强上市猪肉的检疫与管理,禁售病、死猪肉.
３.临床病例诊断标准 参考美国CDC1993年制订的链球菌中毒性休克综合症(STSS）诊断标准,并结合本起疾病的特点修正制订诊断标准。
4．疫点和疫源地处理 疾病控制机构对于追踪调查出的传染源存在的猪场，进行终末消毒.病死猪集中消毒后，在远离饮用水源５0米以上的地方深埋（２米).
对于发生人感染猪链球菌病的家庭，进行终末消毒。对发生链球菌病死猪的接触者,进行医学观察７天,主要观察指标为：发热、皮疹、头痛、呕吐等其他生命指征.死亡病人的尸体要消毒后进行火化。
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第十三章突发公共卫生事件应对教案
