附件11：
建筑消防设施巡查记录（ 年 月 日）
巡查 项目 巡查内容 消防主、备电源工作状态 消防 供配电设施 自备发电设备状况 消防配电房、UPS电池室、发电机房环境 消防设备末端配电箱切换装置工作状态 火灾报警装置外观 区域显示器运行状况、CRT图形显火灾自动示器状况、火灾报警控制器、消防报警系统 联动控制器外观和运行状况 手动报警按钮外观 消防水池外观、浮球装置、水位计 消防供水设施 消防水箱外观、浮球装置、水位 消防水泵及控制柜工作状态 部位、区域 巡查情况 正常 故障 故障原因及处理情况 稳压泵、增压泵、气压水罐工作状态 水泵结合器外观、标识 管网控制阀门启闭状态 室内消火栓箱及主件 消火栓（消防炮）灭火系统 室外消火栓外观及锈蚀情况 消防炮外观及控制阀开启状态 启泵按钮外观 喷头外观 自动喷水灭火系统 报警阀组外观及上、下腔压力值 水力警铃管道阀门开启情况 末端试水装置压力值 泡沫灭火系统 泡沫喷头外观 泡沫消火栓、泡沫炮外观 泡沫产生器外观 泡沫液贮罐和比例混合器外观 泡沫泵工作状态 气体灭火控制器工作状态 体灭火系统 气体瓶组或储罐外观 喷嘴、选择阀、驱动装置等组件外观 瓶头阀的工作状态 紧急启/停按钮外观 放气指示灯及警报器外观 防护区状况 挡烟垂壁、排烟阀外观 防烟 排烟 系统 送风阀外观 送风机工作状态 电动排烟窗、自然排烟窗外观 排烟机工作状态 应急灯外观 应急照明和疏 散指示标志 应急灯工作状态 疏散指示标志外观 疏散指示标志工作状态 应急广播系统 扬声器外观 扩音机工作状态 分机电话外观 插孔电话外观 防火门外观 防火分隔设施 防火门启闭状态 电磁防火门的外观及状态 消防专用电话 防火卷帘外观 防火卷帘工作状态 紧急按钮外观 消防 电梯 轿厢内电话外观 消防电梯工作状态 其他 设施 巡查人员签名 部门负责人（主管）签名 消防安全管理人签名 备 注 说 明 1、此表由消防设施维护保养部门每日填写； 2、情况正常打“√”，存在问题或故障的打“×”； 3、对发现的问题应及时处理，当场不能处置的要上报主管部门并做好相关记录存档备查，并在备注栏中写明存在问题或故障处理情况。
消防安全实施标准化管理 建筑消防设施巡查记录（ 年 月 日）
