4.2按照《处方管理办法》，开4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备展处方点评，促进合理用药。案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签（7分） 章与留样一致。 4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 4.3按照《抗菌药物临床应用★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理指导原则》等要求，合理使用小组，人员结构合理、职责明确。对医务药品，并有监督机制。（11分） 人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况，并落实到位。 查阅相关资料，并抽查评审周期处方10张。 抽查评审周期50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 1 4 查阅评审周期的相关资料。 查阅相关资料。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 组织不健全，或人员结构不合理，不得分；职责不明确，扣2分；未开展培训和考核，扣1分，缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。 未纳入考核指标，不得分；未落实，扣0.5分。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。 2 3 1 1 16
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（3分） 4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，急诊患者抗菌药物处方比例≤40%;Ⅰ类切口手术患者预防性抗菌药物使用率≤30%；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间性≤24小时；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥80%；抗菌药物使用强度（R*100/S）≤40。 4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。 4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。 查阅评审周期相关资料，随机抽取Ⅰ类切口抗菌药物使用病历5份。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分;Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的时间超过24小时，每份病历扣0.2分；接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率和接受特殊使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率每低于5个百分点，扣0.5分；抗菌药物使用强度每超过5个点，扣0.5分。 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。 无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。 4 查阅相关资料。 2 查阅相关资料，并抽查3份病历。 2 查阅相关资料。 1 17
第六章 医院管理（50分）
评价指标 6.1强化法律意识，依法开展执业活动。（10分） 评价方法 评分细则 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣0.5分。 未实施监督管理，不得分；管理不到位，或缺少委托协议，或相关会议记录、工作方案、工作记录等有效证据的原始资料，扣0.5分。 分值 ★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人查阅评审周期人事档案及员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 3 6.1.5对外委托服务项目，特别是医学检验、病理、中药服务等项目的质量与安全实施监督管理。 查阅评审周期相关资料，并逐一检查委托项目。 1 6.4加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分） 6.4.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。确保医药价格管理系统信息准确。 查阅相关资料，并实地考查。 6.4.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 查阅评审周期相关资料，抽查2项药品和高值耗材招标采购的审批资料。 未建立价格公示制度，不得分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。 未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。 1 1 18
实用 (药事部分)三级中医医院评审标准实施细则(2017年版)
