编号： 安监设立申﹝ ﹞ 号
建设项目安全设施“三同时”
设立备案申报表
建设项目名称 建 设 单 位 主 管 部 门 申 报 日 期
县安全生产监督管理局制
1
填 表 说 明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”备案申报的必备材料之一，需在项目正式立项后按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。
2
建设性质 建设地址 立项审批、核准、备案机关 建设单位 法定代表人 建设单位 经办人 总投资（万元） 邮 编 批文文号 电 话 电 话 （建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）
3
专家组对安全生产条件和设施综合分析报告审查意见： 专家签名： 年 月 日 安全生产监督管理部门备案意见： （盖 章） 年 月 日
4
编号： 安监设计申﹝ ﹞ 号
建设项目安全设施“三同时”
设计备案申报表
建 设 单 位 项 目 名 称 项 目负责人 联 系 电 话 申 报 日 期
县安全生产监督管理局制
5
建设项目安全设施三同时工作相关表格
