个人独资企业登记（备案）申请书
注： 请仔细阅读本申请书《填写说明》 ，按要求填写。
□基本信息
名 称
备用名称 1
备用名称 2 名称预先核准文
号 / 注册号 / 统一 社会信用代码
企业住所
省（市 / 自治区）
市 / 区） 市（地区 / 盟/ 自治州） 县（自治县 / 旗 / 自治旗 /
号
乡（民族乡 / 镇 / 街道） 村（路 / 社区）
生产经营地
省（市 / 自治区）
市 / 区） 市（地区 / 盟/ 自治州） 县（自治县 / 旗 / 自治旗 /
号
乡（民族乡 / 镇 / 街道）
邮政编码
村（路 / 社区）
联系电话
□设立
出资额
从业人数
□ 1. 以个人财产出资
出资方式
□ 2. 以家庭共有财产作为个人出资。 出资人的家庭成员签名：
经营范围
1
□变更
变更项目
原登记内容 申请变更登记内容
□备案 注册号 / 统一
名称
分支机构 □增设 □注销
社会信用代码
登记机关
登记日期 □财务负责人
其他 □联络员
□注销 □投资人决定解散
□投资人死亡或者被宣告死亡，无继承人或者继承人决定放弃继承 □依法被吊销营业执照
□法律、行政法规规定的其他情形__________________
注销原因
分支机构 注销情况 清税情况
□已清理完毕
□未涉及纳税义务 □申请人声明
本企业依照相关法律法规规定申请登记、变更（备案） 、注销，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、 发布的信息，信息真实、有效。
投资人签字： 投资人或清算人签字：
年
企业盖章
月
日
2
附表 1
投资人信息
姓 名 性 别
出生日期 民 族
文化程度 政治面貌
移动电话 电子邮箱
身份证件类型 身份证件号码
居 所
邮政编码
申请前职业状况
（身份证件复印件粘贴处）
3
个人独资企业登记(备案)申请书.doc
