随着低剂量螺旋 CT 体检发现的早期肺癌病例越来越多，完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统，概念划分不清。新分类标准引入了新概念，如原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）。
AIS 被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生（AAH）以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成，故在新分类标准中，将术语 \为主\附加于所有的浸润型腺癌类别中，并以 5% 增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型，而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性，为选择主要类型奠定了基础，也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。
在局部晚期或转移性肺癌中，约有 70% 的病例是通过小活检（气管镜、针吸或粗针穿刺活检）以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检（TBNA）、支气管内超声引导 TBNA（EBUS-TBNA）以及食管超声内镜引导下针吸活检（EUS-FNA）的广泛应用，临床医生遇到越来越多的挑战：由于组织学异质性，小活检和（或）细胞学标本不能代表整个肿瘤；小活检和（或）细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类，目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。
与 2004 年世界卫生组织（WHO）的分类标准相比，新分类标准作出了一些改进。例如：无腺癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为腺癌；无鳞状细胞癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌；建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色；当存在配对的细胞学及活检标本时，应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化 [如甲状腺转录因子（TTF）-1 和 p63 染色]、组织化学（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种检查手段。
TNM 分期同样受到新分类标准的影响，在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标
准，在早期肿瘤中，对于原发灶大小（T）因素，从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小 [CT 上毛玻璃样改变（GGO）加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分] 来验证。对于多发肺腺癌，全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。
新分类标准并不完美，在小活检和（或）细胞学标本中，10%~30% 仍被诊断为 NSCLC-NOS（非小细胞肺癌 - 组织学类型不明确型）。但在常规诊断和临床研究中，新分类包含了分子学及病理学内容，提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准，使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中，较旧标准已前进了一大步。
指导晚期肺癌内科治疗
新分类标准认为，肿瘤不能仅通过光学显微镜分类，特定的检查如免疫组化和（或）黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类，以尽量减少 NSCLC-NOS 术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示，与鳞状上皮癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂（Scagliotti）等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示，腺癌患者的中位生存期显著延长（12.6 个月对 10.9 个月），两组中大细胞癌（目前可被称为 NSCLC－NOS）患者的总生存（OS）期分别为 10.4 个月和 6.7 个月，而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努（Ciuleanu）等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示，腺癌患者的无进展生存（PFS，4.5 个月对 1.5 个月）和中位生存期（16.8 个月对 11.5 个月）均显著延长。美国东部肿瘤协作组（ECOG）4599 研究显示，与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型 NSCLC 能显著提高客观缓解率（27% 对 10%），并显著延长患者 PFS 期（6.4 个月对 4.5 个月）和中位生存期（12.5 个月对 10.2 个月）。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命
的大出血风险。
新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体（EGFR）突变状态。NEJGSG002、SLCG 和 IPASS 等研究显示，对于接受 EGFR 酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗的晚期肺腺癌，EGFR 突变是其疗效及患者 PFS 的有效预测因子。EGFR 突变筛选出的肺腺癌患者一线接受 EGFR-TKI 治疗，有效率＞70%，而未经 EGFR 突变筛选者的总体治疗有效率仅为 30%。总之，对于 EGFR 敏感突变的患者，使用 EGFR-TKI 治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用 EGFR-TKI 治疗是有害的。
推动肿瘤分子标志物研究
临床肿瘤学已经进入个体化医学模式，分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾，例如众所周知的 EGFR 突变与 KRAS 突变。EGFR 基因 T790M 突变及 c-MET 基因扩增是 EGFR-TKI 继发耐药的主要原因。
在 NSCLC 患者中，最近发现了一种新的预测标志物 --EML4-ALK 融合基因突变，此改变可导致肿瘤基因 ALK 结构被激活。一项纳入了 82 例确诊存在 ALK 融合基因 [荧光原位杂交（FISH）法] 的 NSCLC 患者的研究显示，crizotinib（一种 ALK 和 MET 抑制剂）的总体有效率达 57%，估计 6 个月 PFS 率为 72%。在 ALK 抑制剂治疗过程中，存在 EML4-ALK 激酶域出现再次耐药性突变的现象。
此外，肿瘤的信使 RNA（mRNA）基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA 微卫星分析、DNA 突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。
所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析，这意味着须统筹管理组织标本，特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求，体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块，以进一步明确腺癌分型，建立注释良好的临床和病理资料库，把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。
肺腺癌新分类 -- 影像学视角
目前，已有充分的循证医学证据显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类，这也向影像学提出了更高的要求。本文将从影像学角度解读肺腺癌的新分类。
肺腺癌组织学亚型的影像学诊断
目前，影像学上对于肺腺癌的诊断仍以肿瘤的 TNM 分期为核心，着重描述肿瘤的大小和对周围脏器的侵犯及淋巴结转移情况。鉴于影像学诊断的限度、肿瘤表现的多样性和重叠性，尚难以对肺腺癌作出较肯定的组织学分型。
随着临床研究的深入，尤其是观察到腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同； 同时，大部分肺癌患者发现时已为晚期，失去手术机会，其病理诊断主要依靠细胞学或组织活检； 此外，既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。高分辨率螺旋 CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT 等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋 CT 肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。
新分类推荐：①当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节（GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时，不再使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语，而应采用新术语进行分类，如原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及伏壁式为主型腺癌（LPA）（强推荐，低级别证据）；②对于之前被归为黏液型 BAC 的明显浸润性腺癌，推荐将其从非黏液型腺癌中独立出来，
归为浸润性黏液型腺癌（强推荐，中级别证据）。
BAC 的分类一直存在争议。这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长模式，故推荐取消 BAC 这一术语。
研究表明，目前高分辨率肺 CT 扫描的分辨率已基本接近于标本。对应的非典型腺瘤样增生（AAH）、AIS 和 MIA 在影像学上还是有一定特征，其征象亦与病理组织学改变相吻合。CT 上主要表现为毛玻璃密度阴影，通常病灶最大径≤0.5 cm 时，考虑为 AAH；最大径≤3 cm 则为 AIS；若病变内有实变灶，且最大直径≤0.5 cm，则为 MIA。这种分类在一定程度上可反映肿瘤的生长特性。如 CT 上表现为毛玻璃密度结节，大多数对应于肿瘤的伏壁性生长。研究显示，该生长模式预后良好。因此，临床实践中应重视毛玻璃样改变。
对于混合密度结节，毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。而对于完全实变的结节，CT 往往很难区分各亚型，虽然增强扫描，尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义，但黏液变和液化坏死有一定重叠，不易鉴别。MRI 有助于鉴别坏死和黏液变，由于黏液内含蛋白成分，与坏死的低信号不同，T1WI 表现为等或稍高信号。
对于以往病理上的黏液型 BAC，影像学上划分为肺叶型或弥漫型的 BAC，该类型的 CT 改变还是有特征性的。其主要 CT 表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的 CT 血管造影征。同时，其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见，因此，这次新分类把其单独分出来，归为浸润性黏液型腺癌。
肺腺癌新分类对影像学的要求
肺腺癌新分类
