外科护理学图文讲义-颈部疾病病人的护理

1.解剖生理概要 （1）解剖（2）生理 （1）病因病理（2）临床表现 十四、颈部疾病病人的护理 2.甲状腺功能亢进﹡ （3）辅助检查（4）治疗要点 （5）护理措施 3.甲状腺肿瘤 （1）临床表现（2）护理措施 颈部疾病病人的护理

第一节 解剖生理概要

【解剖】

甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，因此，做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。 甲状腺的血液供应：

1.甲状腺上动脉（颈外动脉分支）。 2.甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）。

声带的运动：

1.喉返神经 2.喉上神经

内支（感觉支）——分布于喉黏膜。

外支（运动支）——支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近走行，使声带紧张。 【生理】

甲状腺素分四碘甲状腺原氨酸（T4，90%）和三碘甲状腺原氨酸（T3，10%）。

主要作用——增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类分解，促进生长发育和组织分化，影响水代谢。

第二节 甲状腺功能亢进症（甲亢）

正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素过多，出现全身代谢亢进。

按原因分为：

1.原发性甲亢 2.继发性甲亢 3.高功能腺瘤 表现

突眼？ 心肌损害？ 常有 无 无 易发生 最常见，甲状腺对称性肿大，同时伴甲亢。 先有结甲，后有甲亢。 腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。

【病因病理】

原发——自身免疫性疾病。

继发性甲亢和高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。 【临床表现】

包括甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手细速颤动、多汗、怕热、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、易疲乏、心悸、胸部不适、脉快有力（脉率＞100次/分钟）、脉压增大。 部分可出现停经、阳痿等内分泌功能紊乱，或肠蠕动亢进、腹泻。 【辅助检查】

1.基础代谢率测定——清晨空腹静卧。 基础代谢率%＝（脉率＋脉压）-111。 正常值：±10%；

＋20%～＋30%——轻度甲亢； ＋30%～＋60%——中度甲亢； ＋60%以上——重度甲亢。 2.甲状腺摄

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I率测定

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正常甲状腺24小时内摄取的I量为人体总量的30%～40%。

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若24小时内超过50%，或2小时内超过25%，并且吸 【注意！】不反映甲亢的严重程度。

I高峰提前出现——诊断甲亢。

3.血清T3、T4含量测定

T4仅高于正常的2.5倍，上升则较迟缓； T3可高于正常值的4倍左右，上升较早而快。 【治疗原则】

甲状腺大部切除术——中度甲亢——最常用而有效。 手术治疗指征：

①继发性甲亢或高功能腺瘤； ②中度以上的原发性甲亢；

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿； ④抗甲状腺药物或

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I治疗后复发者或长期坚持用药有困难者。

压迫症状胸骨后， 巨大甲亢药无效。 手术禁忌证： ①症状较轻者； ②青少年；

③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。 【护理措施】

1.术前准备——预防甲状腺术后并发症的关键。 （1）药物准备：两种方法。

①只用碘剂——开始即口服碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率＜＋20%），便可进行手术。

②硫脲类+碘剂——先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药，改服2周碘剂，再行手术。

【碘剂的作用】

1.抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放； 2.减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬。

由于硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血，增加手术困难和危险，因此服用硫脲类药物后必须加用碘剂。 【注意！】

凡不准备施行手术的甲亢病人均不能服用碘剂。 为什么？

答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，一旦停服后，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。

不能耐受碘剂或硫脲类药物，或对此两类药物无反应的病人，主张与碘剂合用或单用普萘洛尔做术前准备。

普萘洛尔——β受体阻滞药，能控制甲亢的症状，缩短手术前准备的时间。 服用方法：每6小时服药1次，4～7天后脉率降至正常水平，便可手术。 半衰期不到8小时，故最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7天。 （4）其他：

术前不用阿托品，以免引起心动过速。 指导病人练习头颈过伸位——手术时体位。

指导突眼病人注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。

心率过快——口服利血平或普萘洛尔； 心力衰竭者——洋地黄制剂。 2.术后护理 （1）病情观察：

①若脉率过快，遵医嘱肌内注射利血平。

②了解病人进流质饮食后有无呛咳或误咽——喉上神经？ ③观察有无声音嘶哑或声调降低——喉返神经？ （2）体位和引流：

半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。

手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，预防术后气管受压。

（3）药物：继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。

（4）主要并发症的预防与护理——重要！ 1）术后呼吸困难和窒息——最危急！

术后48小时内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。原因： ①切口内出血压迫气管。

②喉头水肿：手术创伤所致，亦可因气管插管引起。

③气管塌陷：由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。

处理——

若仍无改善则立即行气管切开。

立即进行床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，结扎出血的血管。

喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松静脉滴入；无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。 术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。

2）喉上神经损伤——在处理甲状腺上极时误伤。 外支（运动支）损伤——声带松弛、声调降低。

内支（感觉支）损伤——喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。

经理疗后可自行恢复正常。

3）喉返神经损伤——手术处理甲状腺下极时，不慎所致。 一侧——声音嘶哑，可由健侧代偿而恢复； 两侧——失声、呼吸困难，甚至窒息。

重要小结（TANG） 1.喉上神经

内支——感觉支损伤——饮水呛咳；

外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。 2.喉返神经（甲下动脉） 一侧——声嘶；

双侧——失音、呼吸困难、窒息。 4）手足抽搐：

由于手术时甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙浓度下降（2.Ommol/L以下，严重者1.0～1.5mmol/L）——手足抽搐。 术后1～3天出现。

处理——

1.限制肉类、乳品和蛋类等食品（含磷较高，影响钙吸收）。

2.发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。症状轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；症状较重或长期不能恢复者加服维生素D3，以促进钙吸收。

3.最有效的治疗——口服双氢速变固醇油剂——提高血钙。 5）甲状腺危象：严重并发症，多发生于术后12～36小时。

原因——甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋。与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。

主要表现：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。处理不及时或不当，可迅速发展至虚脱、昏迷、休克，甚至死亡。 处理：

①口服复方碘化钾溶液：首次3～5ml或紧急时将碘化钠加入葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平。

②氢化可的松：分次静脉滴注，以拮抗应激反应。

③肾上腺素能阻滞药：利血平肌注；或普萘洛尔静脉滴注。 ④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号。

⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温，保持体温在37℃左右。 ⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。 ⑦吸氧。

⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。 3.健康教育

正确服用碘剂的方法，可将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确。 第三节 甲状腺肿瘤

最常见的甲状腺良性肿瘤——甲状腺腺瘤。

最常见的甲状腺恶性肿瘤——甲状腺癌。

甲状腺癌——分为：

①乳头状腺癌：30～45岁女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。 ②滤泡状腺癌。

③未分化癌：高度恶性，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。 ④髓样癌。 【乳头状腺癌】 最常见，善良， 预后好。

【滤泡性腺癌】

【未分化癌】 分化差； 对放疗敏感。

【髓样癌】 低分化；

起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT。

可出现类癌综合征。

【临床表现】 1.甲状腺腺瘤

无意间或体检时发现颈部肿块。表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。单发。

若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。 2.甲状腺癌

初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。 肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。

晚期——声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经节引起的Horner综合征及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛，局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）。

瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷 ——Horner综合征 ——颈交感神经受损

【治疗原则】

甲状腺腺瘤——有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能。择期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。 甲状腺癌——手术（除未分化癌以外）。 【护理措施】

（1）了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。 （2）体位和引流：半坐卧位。及时引流切口内积血，预防术后气管受压。 （3）药物：甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂。

第四节 其他常见颈部肿块

1.甲状腺舌管囊肿

先天性畸形，多见于15岁以下儿童。

表现：颈前区中线、舌骨下方囊性肿块，边界清楚，表面光滑，有囊性感，无痛，吞咽或伸、缩舌时随之上下移动。

治疗原则：彻底切除囊肿及其残留的管状结构。

2.颈淋巴结结核 多见于儿童和青年。

表现：低热、盗汗、食欲缺乏、消瘦，颈部一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，可融合成团或形成串珠状肿块，最后发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿，破溃后形成经久不愈的潜行性窦道、慢性溃疡。

局部治疗：

切除少数局限、活动的淋巴结；

寒性脓肿——穿刺抽脓，再注入抗结核药物； 窦道或溃疡——切除，再应用抗结核药物。

3.慢性淋巴结炎

继发于头、面、颈的炎性病变，肿大的淋巴结常散于颈侧区，黄豆大小、较扁平，质软或中等，表面光滑、活动，可有或无压痛。

当原发病灶炎症得到控制，肿大淋巴结多自行消退；长期肿大者，必要时做穿刺或切除肿大淋巴结做病理检查，以排除结核或肿瘤。 4.恶性淋巴瘤 多见于男性青壮年。

肿大淋巴结常先出现于颈侧区，继之逐渐融合成团，生长迅速，且伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大、肝脾肿大、发热。

淋巴结病理检查——确诊。 5.转移性肿瘤

最常见——鼻咽癌和甲状腺癌转移。 肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。 锁骨上窝——原发灶多在胸腹部；

左锁骨上淋巴结——胃肠道、胰腺癌肿——经胸导管转移而至。 6.腮腺混合瘤

含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”。

多见于青壮年。位于耳垂下方，较大时伸向颈部，呈硬结状，与皮肤或基底组织无粘连，可被推动。生长缓慢，若发生恶变则突然生长迅速，并与周围组织粘连而固定。 晚期：破溃、疼痛或出现面神经麻痹症状，并有颈淋巴结转移。 治疗：

早期手术切除，手术的关键是须将肿瘤连同包膜和肿瘤周围的腮腺组织足够地一并切除，否则易复发、恶变；

恶变者：根治性腮腺全部切除术，并清除患侧颈淋巴组织。 【实战演习】

甲亢病人循环系统临床表现中正确的是 A.脉搏慢而弱 B.第一心音减弱 C.心搏出量减少

D.周围血管收缩，脉压减小 E.休息时脉率大于100次/分 『正确答案』E

甲状腺手术后导致呼吸困难和窒息的原因中，哪一项是错误的 A.伤口内出血压迫血管 B.急性喉头水肿 C.双侧喉返神经损伤 D.双侧喉上神经损伤 E.气管软化塌陷 『正确答案』D

能够用于判断甲亢病情严重程度和治疗效果的重要标志是 A.突眼程度 B.甲状腺大小 C.脉率脉压大小

D.情绪是否稳定 E.体重是否增加 『正确答案』C

下列哪项不宜施行甲状腺大部切除术 A. 青少年甲亢 B.继发性甲亢 C.妊娠期甲亢 D.甲亢有气管压迫症状 E.中度原发性甲亢并发心律不齐 『正确答案』A

甲亢病人术前需要服用的减少甲状腺素合成的药物是 A.阿托品 B.普萘洛尔 C.硫氧嘧啶 D.甲状腺素 E.复方碘化钾 『正确答案』C

男性，36岁，甲状腺大部切除手术后6小时出现憋气，逐渐发展为呼吸困难，敷料上有少量血液浸透，应首先考虑发生了 A.喉头水肿 B.气管塌陷 C.痰液堵塞气道 D.切口内血肿形成 E.双侧喉返神经损伤 『正确答案』D

女性，30岁，甲状腺大部切除术后第2天，出现面肌和手足持续痉挛，伴疼痛。持续时间10～15分钟不等。护士应备好 A.苯巴比妥 B.氯化钾 C.碘化钠 D.碳酸氢钠 E.葡萄糖酸钙 『正确答案』E

甲状腺大部切除术后最危急的并发症是 A.饮水呛咳 B.声音嘶哑 C.手足抽搐 D.甲状腺危象 E.呼吸困难和窒息 『正确答案』E

护士注意甲状腺大部切除术后病人说话声音是为了评估有无 A.伤口出血 B.神经损伤 C.麻醉清醒 D.气管塌陷 E.痰液阻塞 『正确答案』B

甲状腺腺瘤病人的肿块特点是 A.质地较硬 B.表面不平 C.边界清晰 D.双侧弥漫性肿大 E.不随吞咽上下移动 『正确答案』C

在下列甲状腺癌中，最常见的是 A.乳头状腺癌 B.髓样癌 C.未分化癌 D.滤泡性腺癌 E.小细胞癌 『正确答案』A

A3/A4型题

（1～3题共用提干）

女性，52岁，因结节性甲状腺肿接受了甲状腺大部切除术，术中顺利，术后安返病房。 1.在术后48小时内，护士最主要的观察内容是 A.呼吸 B.脉搏 C.体温 D.血压 E.伤口愈合情况 『正确答案』A

2.为能够及时应对可能发生的呼吸道并发症，其床边必须准备 A.弯盘 B.吸氧管 C.血压计 D.心电监护仪 E.气管切开包 『正确答案』E

3.护士指导该病人在术后当天进温凉流食的目的是

A.促进排便 B.增进食欲 C.观察有无呛咳 D.预防甲状腺危象 E.避免颈部血管扩张出血 『正确答案』E

（1～3题共用题干）

女性，30岁，颈部增粗。伴食欲亢进、消瘦、手颤、怕热、多汗半年，以原发性甲亢收入院。查体：眼球突出。眼裂增大，甲状腺弥漫性肿大、质软、可触及震颤，闻及血管杂音。血压140/90mmHg，脉搏120次/分，准备手术治疗。

1.该病人应用以下哪种药物进行术前准备 A.阿托品 B.普萘洛尔 C.复方碘化钾 D.钙剂 E.甲状腺片 『正确答案』C

2.服药方法

A.每日3次，从3滴开始，逐日增加1滴至16滴维持 B.每日2次，从10滴开始，逐日增加1滴至20滴 C.每日15滴开始，每日2次，逐日减少至5滴维持 D.每日15滴开始，每日2次，逐日减少至3滴维持 E.每日2次，从5滴开始，逐日增加1滴至15滴维持 『正确答案』A

3.经过充分的术前准备，患者行甲状腺大部切除术后护理措施中哪项错误 A.观察生命体征 B.注意颈部肿胀 C.观察发音和进食情况 D.取半卧位

E.遵医嘱服甲状腺片每日检查血象 『正确答案』E

B型题

（1～3题共用备选答案） A.丙硫氧嘧啶 B.甲状腺素片 C.利血平 D.复方碘溶液 E.I治疗

1.仅用于手术前准备与甲状腺危象的药物 『正确答案』D

2.甲亢病人用甲巯咪唑治疗中，突眼加重时可加用

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『正确答案』B

3.常用的抗甲状腺药物是 『正确答案』A