急性髓细胞白血病 FLT3-ITD融合基因突变及其研究进展
杨 杨，任建新，卢振霞* 【期刊名称】中国实验诊断学 【年(卷),期】2016(020)012 【总页数】3 【文献来源】
https://www.zhangqiaokeyan.com/academic-journal-cn_chinese-journal-laboratory-
diagnosis_thesis/0201227763331.html
*通讯作者
急性髓细胞白血病(acute myeloid luekmia，AML)是造血干细胞恶性克隆性疾病。几乎所有刺激细胞增殖的生长因子信号都是通过酪氨酸激酶受体通路传导的，其在白血病细胞增殖中起到了重要的作用。
1 FLT3-ITD分子结构特点
Fms样酪氨酸激酶3(Fms-like tyrosine kinase3,FLT3)是原癌基因，位于染色体13q12，属于Ⅲ型受体酪氨酸激酶家族.。近来研究发现FLT3基因的异常表达、突变与AML的发生、发展预后有密切的关系[1]。酪氨酸激酶受体基因FLT3的内部串联重复序列(FLT3 internal tandem duplications,FLT3-ITD)是一种近膜区的突变，称为FLT3-ITD，由Nakao等[2]首先报道。FLT3-ITD突变主要集中在FLT3基因的14至15外显子而ITD突变导致FLT3受体的持续自身磷酸化，与其配体结合后经二聚体化和自身磷酸化被完全激活[3]，并激活下游RAS/MAPK、P13K通路，同时有STAT5通路的短暂激活。FLT3-ITD突变持续激活这些信号通路，并通过内质网中形成的不成熟受体激活STAT5通路。FLT3-ITD突变不依赖生长因子，其形成第一个胞内酪氨酸结构域自主磷酸化，
激活Ras和STAT5途径使造血细胞活化和自我增殖，导致AML发病及复发。研究表明FLT3-ITD在疾病过程中是不稳定的，与疾病状态有关，完全缓解后FLT3-ITD可以是阴性的，复发后则可以再次转为阳性[4]。近年由于全基因组测序分析提出新的观点，FLT3-ITD作为驱动突变与白血病发生及靶向治疗有关，之后发生的其他协同突变与疾病进展有关[5]。
2 FLT3-ITD及FLT3的临床特征
在FAB亚型中，FLT3-ITD突变在M3的阳性率最高，M5次之，M2、M6、M7的阳性率较低。外周血白细胞和骨髓中白血病细胞明显增高的初治AML常伴FLT3-ITD突变[6]。FLT3-ITD突变在AML中是独立预后不良的因素。FLT3 mRNA几乎在所有AML患者中均阳性，在FAB分型中，其在M5最高，M3最低，可能与FLT3的主要作用是促增殖而M3以分化障碍为主[7]。在AML中，FLT3及其受体通过自分泌及旁分泌促进异常克隆细胞的增殖和维持。因此，FLT3与AML外周血白细胞计数存在相关性，FLT3表达越高，白细胞计数越高。 目前白血病的完全缓解率有很大提高，但缓解后复发仍是治疗难题。微小残留病(minimal residual disease,MRD)与白血病的复发密切相关。MRD指白血病经过治疗完全缓解后残留在体内少量的白血病细胞。检测MRD是白血病治疗的另一个重要措施，可以早期预测复发，指导临床个体化治疗。以往研究显示FLT3-ITD突变不稳定，不适用于MRD的监测[8]。但采用串联聚合酶链反应(tandem duplication polymerase chain reation,TD-PCR)监测FLT3-ITD突变的移植后患者复发较PCR更敏感。应用TD-PCR可能使FLT3-ITD成为监测MRD的敏感指标[9]。最新研究表明，第二代测序法(Next-generation sequencing， NGS)克服了基因诊断技术难题。敏感的NGS可以区分多克隆
及复杂的多基因突变，并能定量突变基因[10]。因此NGS可以检测到AML患者疾病过程中的FLT3突变，即使是存在复杂突变。超深焦磷酸测序(amplicon-based ultra-deep sequencing，UDS )技术可以在初治FLT3-ITD阴性的患者进展或复发时检测到FLT3-ITD突变，用UDS方法回顾这些患者FLT3-ITD状态，可以检测少量的ITD阳性克隆，这是普通方法检测不到的[11]。
3 FLT3-ITD突变的AML患者的靶向治疗
AML的发生需要多次基因突变，而多种异常基因从促进细胞增殖、阻碍分化、抑制凋亡、干扰细胞周期等方面作用于粒系干/祖细胞，导致AML的发生、发展。虽初治的AML完全缓解率超过70%，但仅有30%的患者可以长期无病生存。
因分子生物学的发展，发现与AML密切相关的基因，为个体化治疗提供依据。由于FLT3基因与AML发生密切相关，针对FLT3的靶向治疗是研究热点。在悬浮培养中，FLT3-TKI主要是加速FLT3突变细胞系和AML原始细胞的凋亡，可能由于骨髓中产生了配体及其他细胞因子，使骨髓中原始细胞的凋亡较少[12]。所以应用FLT3抑制剂诱导FLT3-ITD突变的白血病细胞凋亡，抑制的程度需要更深入和持久[13]。目前多种FLT3抑制剂均为杂环化合物，具有腺苷嘌呤环的相似结构，可以插入FLT3的ATP结合位点，阻止其磷酸化。第一代FLT3酪氨酸激酶抑制剂特异性差，即使是第二代FLT3抑制剂，最初也是抑制其他受体的，所以第一二代FLT3抑制剂疗效差。Quizartinib(AC220)认为是首个特异性靶向作用于FLT3的抑制剂[14]。AC220比第一二代的FLT3酪氨酸抑制剂有更确切的疗效及特异性。更重要的是其显著的临床效果可能改变FLT3突变的AML的治疗结果。
急性髓细胞白血病FLT3-ITD融合基因突变及其研究进展
