学生健康档案表1

学生健康档案表

建档日期： 年 月 日 班主任： 姓名 手机 手机 性别 入学年份 身份证号 家庭电话 籍贯 身份证号 学生基本资料家庭情况班级 出生日期 通讯地址 父亲 母亲 注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。

1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”： 是□ 否□ 2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他： 你现在的身体状况？请在“□”打“√” □一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况 你现在或曾有下列疾病吗？ 疾病类别 □心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □血友病 □精神疾病 □甲亢 □输血史 □结核病 □胃溃疡 □哮喘 □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其他：请注明疾病名称 □无疾病 家族遗传史 遗传疾病名称： 药物或事物过敏史： 过敏药物或食物名称： 残障者请注明部位： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □仍治疗中 □已痊愈 发生时间 目前状况 学生健康史 身体状况 （ 健康、 不健康 ）