附件1
金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。b5E2RGbCAP 2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。
3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。p1EanqFDPw 4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行
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现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。DXDiTa9E3d 5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。 6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。
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一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日RTCrpUDGiT 安全序号 检查项目 设施类别 1 检查类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 “三同时”情况 1、检查内容：安全设施设计安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。 1.1 安全设施设计 是否经过相应的安全监管部 ■ 门审批； 2、存在重大变更的，是否经原审查部门审查同意。 检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施 1.2 项目完工情况 ■ 设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。 单项工程验收资料、自查报告 安全设1.3 施验收评价 2 2.1 相关单位资质： 施工单位 监理单位 ■ ■ 检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。 安全设施验收评价报告。 检查内容：安全设施是否由具施工单位资质证有相应资质的施工单位施工。 书。 检查内容：施工过程是否由具监理单位资质证书。 2.2 △ 有相应资质的监理单位进行监理。 6 / 51
二、开拓与开采 验收人（签字）： 年 月 日5PCzVD7HxA 序号 安全检查项目 设施类别 开采范围 检查内容：矿区保1.1 矿区保安矿柱 基本 ■ 安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查内容：中段（分中段（分1.2 段）保安矿柱 基本 段）保安矿柱的留■ 设范围是否与批复的安全设施设计一致。 检查内容：井筒保1.3 井筒保安矿柱 基本 ■ 安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。 2 子项验收结论 安全出口 检查内容：通地表通地表2.1 的安全出口 基本 的安全出口的位■ 置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 中段和2.2 分段的安全出口 子项验收结论 基本 检查内容：中段和分段的安全出口的■ 位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查现场，按照批复设计要求设置安全出口，通风避灾路线图。 检查现场，按照批复设计要求设置安全出口，通风避灾路线图。
3 采矿方法 生产技术室内 郎天冰 1、查看现场保安矿柱留设范生产技术室围与设计是否内 一致； 2、总体设计； 1、查看现场是否按照设计留有保安矿柱。 生产技术室内 2、中段设计施工图； 1、查看现场是否按照设计留生产技术室有保安矿柱。 内 2、井筒施工图纸； 郎天冰 检查类别 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 1 郎天冰 郎天冰 生产技术室内 郎天冰 7 / 51
序号 安全检查项目 设施类别 检查类别 检查采矿设计施工图是否按照批复设计要求进行设计，检查现场采矿方法是否按照设计进行施工。 检查现场采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致，查阅图纸。 检查现场采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致，查阅图纸。 1、 检查现场支护方式与参数。 2、 检查竣工图纸。 检查内容、检查方法 支撑资料 责任部门 责任人 完成时间 备注 采矿方3.1 法的种类 检查内容：采矿方基本 △ 法的种类是否与批复的安全设施设计一致。 生产技术室 郎天冰 采场的3.2 安全出口 检查内容：采场的安全出口的位置、基△ 数量及设置等是否本 与批复的安全设施设计一致。 生产技术室 郎天冰 采场点3.3 柱、保安间柱等 检查内容：采场点柱、保安间柱等的基△ 尺寸、形状和直立本 度是否与批复的安全设施设计一致。 生产技术室 郎天冰 采场支护（包括采场顶3.4 板和侧帮、底部结构等的支护） 采空区及其它危险区域的探3.5 测、封闭、隔离或充填设施 工作面3.6 人机隔离设施 基检查内容：支护形△ 本 式、支护参数。 生产技术室 郎天冰 检查内容：采空区及其他危险区域的专探测、封闭、隔离△ 用 或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。 检查内容：人机隔专离设施的设置是否△ 用 与批复的安全设施设计一致。 8 / 51
矿山建设项目安全设施竣工验收表
