东莞市石龙镇儿童口腔健康知识调查
户口：□ 城 □乡 被调查者编号：?
???
学校： 班级： 调查日期： 姓名： 性别：□男 □女
年龄： 出生日期： 年 月 日
1. 您是孩子的什么人？
1) ? 爸爸 2) ? 妈妈 3) ? 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) ? 亲戚
2. 您孩子的日常生活主要由谁来照顾？（只选一个答案）
1) ? 爸爸 2) ? 妈妈 3) ? 祖父/外祖父、祖母/外祖母 4) ? 亲戚
5) ? 保姆 6) ? 其他人员：
3. 您的孩子平时进食以下食品或饮料的频率如何?（每小题选一个答案）
1 2 3 每天 每天 少于 ≥2次 1次 每天1次
1）可乐/雪碧等碳酸饮料 ... ? ? ?
2）饼干/蛋糕/面包等甜点心 3）糖果/巧克力 ...........
1) ? 经常
5. 您孩子从几岁开始刷牙？（只选一个答案）
1) ? 半岁 4) ? 3岁
2) ? 1岁
3) ? 2岁
5) ? 4岁 6) ? 5岁
? ?
? ? ? ?
4. 您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？ （只选一个答案）
2) ? 偶尔
3) ? 从不
7) ? 从不刷牙 6. .您小孩用什么方法刷牙？
A、横刷法 C、转圈法 B、竖刷法 D、没有固定方法
7. 您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）
1) ? 2次及以上 2) ? 1次 3) ? 不是每天刷 4) ? 从不刷牙
8. 对于孩子刷牙，您采取过以下措施吗？（每小题均选一个答案）
1
1
2 3 4
每天 每周 偶尔 从没做过
1）帮助孩子刷牙...........? ? ? ? 2）检查孩子刷牙效果 ? ? ? ?
9. 您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）
1) ? 是 2) ? 不是 3) ? 不知道 4）?不用牙膏
10. 您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）
1) ? 有好处 2) ? 没用处 3) ? 有坏处
4) ? 不知道
11. 您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）
1) ? 从来没有 2) ? 有时候 3) ? 经常 4) ? 不清楚
12. 您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）
1) ?从来没有 2) ?有时候 3) ?经常 4) ?不清楚
13. 您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答案） 1) ?从来没有 2) ?有时候 3) ?经常 4) ?不清楚
14. 您的孩子是否因牙齿问题感到自卑而不敢与别人交往？（只选一个答案）1) ?从来没有 2) ?有时候 3) ?经常 4) ?不清楚15. 您孩子最近一次看牙的主要原因是什么？（只选一个答案）
1) ? 有口腔问题 2) ? 牙外伤
3) ? 定期检查 4) ? 接受预防性措施（涂氟等） 5) ? 其它治疗：
16. 您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）
1 2 3 4 5
很好 较好 一般 较差 很差
1）口腔健康 ??? ? ? ? ? ? 2）全身健康 ??? ? ? ? ? ?
17. 你是否同意下列说法(每小题均选一个答案) 1
2
3
同意 不同意 不知道
2
1) 牙齿的好坏是天生的，
和自己的保护关系不大????? 2) 口腔健康对自己的生活很重要?? 3) 保护孩子“六龄牙”很重要?????
? ? ?
? ? ?
? ? ?
18. 您认为下面的说法对吗？(每小题均选一个答案) 1 正确 1) 乳牙坏了不用治疗??????? 2) 窝沟封闭能预防儿童龋齿???? 3) 每天刷牙两次能够保护牙齿??
? ? ?
2
不正确 ? ? ?
3 不知道 ? ? ?
19. 您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）
1) ? 电视/广播 2) ? 报刊/杂志/科普读物 3) ? 家人/朋友 4) ? 医院宣传栏
5) ? 口腔医护人员 6) ? 社区健康教育活动 7) ? 孩子从学校带回的知识 8) ? 孕妇学校 9) ? 以上都没有
20. 您更愿意从哪些途径获取口腔保健知识（可以选多个答案）
1) ? 电视/广播 2) ? 报刊/杂志/科普读物 3) ? 家人/朋友 4) ? 医院宣传栏
5) ? 口腔医护人员 6) ? 社区健康教育活动 7) ? 孩子从学校带回的知识 8) ? 孕妇学校
21. 您自评在当地的收入处于当地的何种水平：（只选一个答案）
1）?好 2）?中 3）?差
3
儿童口腔健康知识调查问卷
