外科学重点 第二章 无菌术
灭菌：是指杀灭一切活的微生物，包括芽孢
消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，不包括芽孢。 高压蒸汽灭菌法是目前医院内应用最多的灭菌法。（适用于一切能耐受高温的物品）
化学气体灭菌法用于不耐高温、湿热的医疗材料的灭菌。 煮沸法适用于金属器械、玻璃制品及橡胶类物品。 备皮：将手术区及周围一定范围的毛发剃净。
病人手术区的准备注意事项：1、涂擦消毒剂，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。2、手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。
手术进行中的无菌原则：个人的无菌空间为肩部以下，腰部以上的身前区，双侧手臂。手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位。
第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调
正常血浆渗透压290~310mOsm/L 正常PH 7.35~7.45
体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调 水钠的代谢紊乱包括：
1、等渗性缺水：又称急性缺水或混合性缺水。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。（短时间内急性消化液缺失）
临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿、但不口渴。
2、低渗性缺水：又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。 病因：胃肠道消化液持续性丢失；大创面的慢性渗液。
根据缺钠程度，低渗性缺水可以分为三度：轻度缺钠者血钠浓度在135mmol/L以下
中度缺钠者血钠
浓度在130mmol/L以下
重度缺钠者血钠浓度在120mmol/L以下
诊断：尿液检查尿比重常在1.010以下，尿钠离子和氯离子常明显减少。
治疗：静脉输注含盐溶液或高渗盐水。
需补充的钠量（mmol）=[血钠的正常值（mmol/L）—血钠的测量值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性为0.5）
3、高渗性缺水又称原发性缺水。虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。（唯有此缺水患者才会出现口渴）
病因：摄入水分不够；水分丧失过多。 正常血钾浓度为3.5~5.5mmol/L
血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。
低钾血症临床表现：是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长或U波。
高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/L。常见原因：进入体内（或血液内）的钾量太多；肾排钾功能减退；细胞内钾的移出。
高钾血症临床表现：最危险的是高钾血症可以致心搏骤停。心电图早期改变为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。 体内镁过多主要发生在肾功能不全时。
原发性的酸碱平衡失调可分为代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。
代谢性酸中毒最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。 第四章输血
输血的适应症：凡一次失血量低于总血容量10%（500ml）者，可通过机体自身组织间液向血液循环的转移而得到代偿。当失血量达总血容量的10%~20%，应根据有无血容量不足临床症状及其严重程度，可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。若失血量超过总血容量20%（1000ml）时，除有较明显的血容量不足血压不稳定外，还可出现HCT下降。此时，除输入晶体液或胶体液补充血容量外，还应适当输入浓缩红细胞以提高携氧能力。原则上，失血量在30%以下时，不
输全血，可输全血与浓缩红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量。当失血量超过50%且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白（白蛋白）、血小板及凝血因子的缺失，并给予补充。
Hb>100g/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞。 输血的并发症：1、发热反应是最常见的早期输血并发症之一 2、过敏反应
3、溶血反应是最严重的输血并发症。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明显的血压下降和手术野渗血，绝大多数是由于误输ABO血型不合的血液引起的
4、细菌污染反应 由于无菌术有漏洞而致感染 5、循环超负荷
6、输血相关的急性肺损伤 7、输血相关性移植物抗宿主病
8、 疾病传播 9、免疫抑制 10、大量输血的影响（低体温、碱中毒、暂时性低钙血症、高钾血症）
第五章 外科休克
1、休克：机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征 2、有效循环血容量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾、淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量），其依赖充足的血容量、有效心排出量和良好的周围血管张力
3、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由休克所引起的急性呼吸功能障碍 4、肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤，肠黏膜细胞也含黄嘌呤氧化酶系统，并发生缺血-再灌注损伤，可引起胃应激性溃疡和肠源性感染
5、肠源性感染：因正常黏膜上皮细胞屏障功能受损，导致肠道内的细菌或其毒素经淋巴或门静脉途径侵害机体，称为细菌移位和肉毒素移位，形成肠源性感染
6、 休克的临床表现和程度
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