慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径
（2019年版）
一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程 （一）适用对象
第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10：C91.1） （二）诊断依据
根据中国慢性淋巴细胞白血病工作组（cwCLL）及国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）制定的标准，包括：中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志,2018,39:353-358.）; B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）（中华血液学杂志,2018,39:359-365.）; Guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia（Blood,2018,131: 2745-2760.）。
主要诊断依据有
1.外周血B淋巴细胞持续≥5×109/L。
2.外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细
胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%（典型CLL，后者比例＜10%，≥10%～<55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL）。
3.免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7、CD10阴性；免疫组织化学检测Cyclin D1、SOX11阴性，LEF1阳性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（表1），典型CLL积分在4～5分，0～2分可排除CLL，而3分者需要排除其他类型B细胞慢性淋巴增殖性疾病。
表1 诊断CLL的免疫表型积分系统
标记 CD5 CD23 FMC7 sIg
CD22/CD79b
（三）治疗方案的选择
根据中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊
积 分
1 阳性 阳性 阴性 弱阳性 弱阳性/阴性
0 阴性 阴性 阳性 中等/强阳性 中等/强阳性
断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志,2018, 39:353-358.）及NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma,V1.2019。
1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每2～3个月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下1个条件）。
（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和（或）血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。
（2）巨脾(左肋缘下＞6cm)或进行性/有症状的脾大。 （3）巨块型淋巴结肿大(最长直径＞10cm)或进行性/有症状的淋巴结肿大。
（4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)＜6个月。淋巴细胞计数≥30?109/L开始计算淋巴细胞倍增时间。
（5）自身免疫性贫血和（或）血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。
（6）至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前6月内无明显原因的体重下降≥10%；②严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能工作或不能进行常规活动）；③无感染证据，发热＞38.0℃，≥2周；④无感染证据，夜间盗汗＞1个月。
（7）有症状或影响功能的结外病灶（如皮肤、肾脏、肺脏、脊柱等），尤其对症治疗不能缓解时；或白细胞过高（如＞200×109/L）导致淤滞症状。
2.若存在治疗指征可选择以下治疗：
（1）治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺（CTX）、氟达拉滨（F）、肾上腺糖皮质激素、利妥昔单抗（R）、伊布替尼等药物。
（2）常用一线化疗方案：①苯丁酸氮芥单用方案：10mg/（m2·d），d1～7，每28天1个疗程。②苯丁酸氮芥联合利妥昔单抗方案：10 mg/（m2· d），d1～7，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程。③氟达拉滨单用：F 25mg/（m2·d），d1～5，每28天1疗程。④FR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程,第2疗程开始利妥昔单抗500mg/m2，d1，F剂量同前。⑤FC方案:F 25 mg/（m2·d），d1～3；CTX 250mg/（m2·d），d1～3，每28天1个疗程。⑥FCR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4；CTX 250 mg/（m2·d），d2～4，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程,第2疗程开始利妥昔单抗500mg/m2，
d1，FC剂量同前。⑦减低剂量的FCR方案：F 20mg/（m2·d），d1～3；CTX 150mg/（m2·d），其余同FCR方案。⑧大剂量甲泼尼龙?利妥昔单抗方案：甲泼尼龙 1g/（m2·d），d1～5，利妥昔单抗用法及用量同前，每28天1个疗程。⑨利妥昔单抗单用方案：利妥昔单抗375mg/m2，d1；每1～2周1个疗程。⑩伊布替尼 420mg/d，持续至疾病进展或不能耐受。
药物剂量根据患者情况可适当调整。 3．并发症治疗
（1）并发自身免疫性溶血性贫血（AIHA）或免疫性血小板减少症(ITP)时，可依次选择肾上腺糖皮质激素治疗，如泼尼松1mg/（kg·d）；静脉丙种球蛋白(IVIG)：IVIG 0.4 g/（kg·d）×5d；同时在并发症控制前暂不应用氟达拉滨化疗；
（2）并发感染的治疗：根据感染部位、病原学检查或经验性选择抗菌药物治疗。
（四）标准住院日为14天内 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10:C91.1慢性淋巴细胞白血病疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入
慢性淋巴细胞白血病(2019年版)
