【性教育】学生常见病预防控制调查卡下载 - 学生常见病
预防控制调查卡
学生常见病预防控制调查卡 学年度
表 号:卫统41表-1 制表机关:卫生部 批准机关:国家统计局 批准文号:国家函[2002]72号 学校名称(签章)
1、学校类别:1.1普通高校 ? 1.2中专、技工学校 ? 1.3市中学? 1.4市小学 ? 1.5县中学? 1.6县小学? 1.7乡中学? 1.8乡小学? 2、常规工作:
2.1 开展健康促进学校活动 是 ? 否?
2.2 开展学生心理健康教育/心理咨询活动 是 ? 否? 2.3 开展学生奶工作(仅中、小学填写) 是 ? 否? 如回答是，饮用学生奶人数_________
2.4 开展食用学生营养午餐工作(仅中、小学填写)是 ? 否? 如回答是，食用学生营养午餐人数_________ 3、疾病情况: 3.1 学生总人数 人 3.2因病休/退学人数 _______人 3.2.1 精神疾病 ________人 3.2.2 传染病 _______人 3.2.3 意外伤害 ________人 3.2.4 其他 _______人
3.3 因病缺课人天数________人日 3.4 因病死亡 _______人 4、学生常见病监测情况(开展学生常监测学校填写此项)
体检单位名称 体检日期 体检单位资质认定 无? 有? 4.1 单位情况: 4.1.1 需受检学生总数 人 4.1.2实际受检人数 人
4.1.3 身高 上等 人 下等_________人
4.1.4 体重 上等 人 下等_________人 4.2 阳性情况:
4.2.1 营养不良 阳性____人，其中:轻度____人，中度____人，重度____人 4.2.2 肥胖 阳性_______人
4.2.3 视力不良 阳性_______人，其中:新发_________人
4.2.4 恒牙龋患 阳性_______人，患龋牙数_______颗，龋均_______颗 其中:龋失_______颗，龋补_______颗
4.2.5 沙眼 可疑_______人 阳性_______人 矫治_______人 4.2.6 贫血 受检_______人 阳性_______人 治疗_______人 4.2.7 蛔虫 受检_______人 阳性_______人 投药_______人 单位负责人(签名) 填表人(签名) 报出日期 年 月 日 学校公共卫生突发事件报告卡 年度
学校名称(签章) 表 号:卫统42表-1 事件名称: 批准机关:国家统计局 发生日期: 年 月 日 批准文号:国家函[2002]72号
1、学校类别:1.1普通高校? 1.2中专、技工学校 ? 1.3市中学 ? 1.4市小学 ? 1.5县中学 ? 1.6县小学 ? 1.7乡中学? 1.8乡小学?
2、发生地点 省(自治区/直辖市) 市 县 乡 2.1城市? 2.2农村?
3、事件原因:3.1传染病? 3.2中毒? 3.3意外事故 ?
3.4自杀? 3.5他杀? 3.6其他 ? 4、危害因素:4.1物理因素? 4.2化学因素? 4.3生物因素? 4.4其他因素? 危害物名称 危害物检测结果
5、事件情况:
接触人数 发病人数 确诊人数
其中死亡人数 致残人数 6、事件经过:(包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治)
单位负责人(签名) 填表人 报出日期 年 月 日 学生常见病预防控制报表填报说明 一、填报范围:
1.学校范围:普通高等学校、中等专业和技工学校、普通中学、普通小学(含私立学校)。铁道系统内的学校、电视大学、函授、夜大不列入。
2.小学:一至六年级;中学:以一个独立的中学(初中、或高中、或完中)为一个统计单位;九年制学校小学和初中部分分开填报。
3.监测覆盖时间:与学年相一致，即上年的9月1日至本年的8月31日为一个填报监测年度，并于每年9月30日之前报给成华区疾病预防控制中心疾控三科。(联系电话:84318929，传真:84333610)
二、填报要求:
填报数字均用阿拉伯数字，汉字采用楷书形式。所有栏目不留空格，无阳性结果时均填写“0”，缺乏该项数据时均画一横线，其他特别情况所采用的其他符号，需加文字说明，在相应的“?”中划“?”，在“ 〃上填写数字。
三、学生常见病预防控制调查卡:
1.常见病监测点校人数:普通高等院校学生数量不少于600人,所，中专、技工类学校学生数量不少于300人,所，市级中、小学学生数量各不少于1000人,所，县级中、小学学生数量各不少于800人,所，乡级中、小学学生数量各不少于600人,所。
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