第二节多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征(polyeystic ovary syndrome，PCOS)是育龄妇女最常见的内分泌素乱综合征，在有龄妇女中发病奉大概为5%~ 10%。典型的临床表现为月经异常、不孕、多毛、肥胖等，并随年龄的增长而出现胰岛素抵抗、高胰岛素血症和高脂血症。 [病因和发病机制]
PCOS的病因至今尚未定论，般认为与以下因素有关:(-)下丘脑-垂体功能障碍 PCOS 患者GnRH脉冲释放异常。LH值高,FSH值正常或偏低,LH/FSH>2~3,静脉注射GnRH后LH可出现过度反应。上升的LH加剧了PCOS患者的雄激素水平。FSH不足使卵泡不能充分形成。(二)胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗干扰下丘脑-垂体卵巢轴，导致PCOS的排卵的功能障碍。PCOS妇女胰岛素水平升高能使卵巢雄激素合成增加。(三)高雄激素血症PCOS妇女过高的雄激素主要来源于卵巢。此外,还与雄激素的敏感性提高、清除率下降及肾上腺分泌的雄激素升高有关。
(四)卵巢调控机制失常 PCOS 患者无排卵可能根源于卵泡发育早期异常,也可起源于肾上腺分泌过多雄激素。HA引起卵巢被膜纤维化增厚,造成多囊卵巢和无排卵。(五)遗传因素
(六)环境因素 肥胖、精神紧张和(或)激素暴露以及环境中的内分泌干扰物，尤其是二曙英及双酚A与PCOS的发病密切相关。 [临床表现]
(一)月经稀发以至闭经 月经周期长度>35 天表明月经稀发，但周期长度略长于正常(32~35天)者，也需要评估有无排卵功能障碍。
(二)不孕 在大样本的PCOS调查中，有一半存在原发性不孕,1/4存在继发性不孕,流产率较高。
(三)产科并发症增加存在着诸多产科并发症的危险因素，包括妊娠糖尿病(GDM)早产和先兆子痛。
(四)代谢紊乱 肥胖、2型糖尿病、代谢综合征.非酒精性脂肪肝及心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸智停综合征(OSA)发病风险增加。
(五)高雄激素表现 毛发增多,增粗，部分患者尚有痤疮,有的表现为雄激素性脱发。游离睾酮比总睾酮增高更有意义,30%~35%的PCOS患者存在DHEA增高。
(六)子宫内膜癌风险增加 PCOS患者患子宫内膜癌的风险是正常女性的3倍。
(七)抑郁一些观察性研究和问卷调查表明,PCOS患者抑郁的发生率增加，自杀倾向较正常人群高7倍。[实验室检查] 1.血中LH/FSH大于正常比。
2. 血中睾酮和雄烯二酮水平均高于正常值。
2血雌酮(EI)、雌二醇(E2)测定，EI/E2比例大于月经周期中的比例。
4.尿17-酮类固醇含量正常，提示雄激索来源于卵巢；尿17酮类固醇含量升高，则提示肾上腺皮质功能亢进。 5.高胰岛素血症。 [辅助检查]
除激素测定外,CT检查和超声波等检查均可协助诊断。采用高分辨率阴道超声技术观察多囊卵巢的形态，是简便易行、无创伤的诊断方法。 [诊断和鉴别诊断]
目前常用到的是鹿特丹诊断标准，但该标准并不完全适合中国汉族女性。2011 年,中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组制定了“中国PCOS诊断标准”。该标准将“月经稀发或闭经或不规则子宫出血”定为诊断的必须条件。另外,再符合下列2项中的一项，并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病后，可诊断为PCOS:①高雄激素的临床表现
或高雄激素血症;②超声表现为多囊卵巢。对于超声PCO的定义，2014年美国雄激素过多及PCOS协会(AES)及2015年美国临床内分泌学家协会(AACE)及AES协会共同发布指南建议，使用新型超声器检测，一侧或双侧卵巢中直径2~ 9mm的卵泡≥25个，和(或)卵巢体积≥10ml。 PCOS需要与高泌乳素血症、卵巢早衰、中枢性闭经、甲状腺功能减退症先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征和男性化肿瘤等疾病鉴别。
PCOS高发于育龄女性。对于青春期女性，多毛较青春期痤疮能更为有力地提示高雄激素血症。卵巢多囊样改变不作为诊断青春期PCOS的依据,在<17岁中不作为一检查。在月经初潮2~3年内，月经可有不规则。由于PCOS常伴有胰岛素抵抗，需要评估代谢综合征及其组分。 [治疗]
(一)不孕的治疗
(1)激素避孕药(HCs)及黄体酮:对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐首选HCs治疗，利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素。对于无生育要求的患者，口服避孕药是治疗PCOS的首选方案，能降低患子宫内膜癌的风险。青少年PCOS的治疗，建议首选HCs。目前，较 理想的避孕药是达英35,内含醋酸环丙孕酮及快雌醇,共3~6个疗程。
(2)其他降低雄激素的方法:包括竞争性拮抗雄激素受体(螺内酯氟他胺)或抑制5a还原酶(非那雄胺)，以防止T向更强形式5a-二氢睾酮的转换。 2.药物促进排卵
(1)氯米芬(克罗米芬,CC) :抑制下丘脑-垂体性腺轴的负反馈作用，以增加FSH的分泌。CC有抗雌激素作用，且有导致卵巢过度刺激综合征(OHSS)的可能性,但发生率较使用促性腺激素治疗低，建议使用不要超过6个周期。(2)hMG/hCG治疗:主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者,但促性腺激素的使用易导致多胎妊娠和OHSS的发生,应慎用。 (3)GnRH治疗:GnRHa与内源性GnRH竞争垂体细胞上的受体，从而抑制内源性促性腺激素(如LH及FSH)的释放。GnRHa早期用于避免过多的卵泡发育和防止OHSS的发生,由于治疗费昂贵，且对骨骼系统有不良作用,故该药只在很严重的PCOS中才使用。
(4)来曲唑:是非甾体类芳香化酶抑制剂，用于促排卵。3.手术治疗药物治疗无效者可在腹腔镜下将各卵泡穿刺、电凝或激光。
(二)纠正代谢紊乱 体重减轻5%,可以恢复正常月经，提高诱导排卵药物反应。抗高胰岛素血症药物如二甲双胍作为一线单一疗法或结合口服避孕药及抗雄激素治疗常用于年轻女孩和青少年。对于合并IGT或代谢综合征患者建议加用二甲双胍。若患者不能服用HCs或对其不耐受,可以考虑将二甲双胍作为调整月经周期的二线用药。噻唑二酮类药物属于妊娠C级药物，鉴于其益处不明显，缺乏大型随机对照研究，且存在安全性问题，不建议使用。
第二节多囊卵巢综合征
