Special Attentions
特别关注
<中田卫生质置管理)第26卷第5期(总第150期)2019年09月
应用RCA2分析患者担架坠落根因
—
郭莉萍马秀芝*
王君梅
【摘要】对1例患者担架转运坠落事件展开根本原因分析，认为沟通不到位、无约束带装置、无转运约束指南为
事件发生根本原因。对此，重申医护沟通重要性，在担架上加装约束带，并制定患者担架转运约束指南。通过改进，类似 不良事件未再次发生，效果良好。
丨爹:菜_11 RCA2;患者；担架；转运；坠落中图分类号：R197.3
文献标识码：B
Application of RCA2 in Improvement of Patient s Stretcher Transport Fall Event/GUO Liping,MA Xiuzhi, WANG Junmei.//Chinese Health Quality Management,2019,26(5) ： 19 — 21
EiiffHuiiB The root cause analysis was carried out on a patient's stretcher transport fall event. It was considered
thatthe root causes of the incident included the inadequatecommunication, the unconstrained device, and the no —trans-port constraint guide. In this regard, the importance of health care communication was reaffirmed, a restraint band on the stretcher was installed, and guidelines for patient stretcher transport restrictions was developed. Through the im-provement, similar adverse events did not happen again, and the effect was good.
RCA2; Patient; Stretcher; Transport; Fall
People’s Hospital of Yuxi City,Yuxi，Yunnan,653100，China
急诊重症患者进行院内转运不 可避免[1]，在转运过程中，受仪器设 备和工作人员等多种因素影响，发 生不良事件概率高达70%[2]。根 因分析是针对不良事件进行改进的 一种有效方法[3_4]，目前已在医院 质量管理中得以广泛应用。美国国 家患者安全基金会研究发现，很多 医院即使在使用RCA ( Root Cause Analysis，根本原因分析）分析不良 事件后，类似不良事件仍会发生[5]。 RCA2通过在RCA后追加一个行 动，监督解决方案落实，评价解决效 果并及时反馈，有效地防止了不良 事件或侥幸事件再次发生[6]。为确 保患者院内转运安全，针对1例患 者担架转运坠落事件，某院质管办、 护理部、脑血管病科、外包公司联合
应用RCA2进行分析并加以改进， 取得了良好效果。
共同把患者再次抬上担架继续检 查。检查完毕回到病房，担架员告 知责任护士患者从担架坠落，左侧
1事件回顾
某男性患者
着地（调取监控视频确认），神志清 楚，左侧肌力〇级、右侧肌力5级，
，
40岁，以“脑出
左侧脚背部擦伤。立即行X线、CT 检査，结果显示：患者L1椎体陈旧 压缩性骨折，无颅内血肿。
血，吸人性肺炎，高血压”于2016年
11月14日20: 19人院。11月19 日14:30,医生开具临时医嘱行脑 血管造影检査，检查前医生査看患 者神志清楚，评估左侧肌力0级、右 侧肌力5级。护士接收医嘱后口头 通知责任护士，责任护士电话通知 担架调度。担架员推行担架至病 房，未与责任护士交接，自行与家属 把患者抬上担架，离开病房，途中患 者从担架坠落地面，担架员与家属
2 RCA2应用
应用决策树对该事件进行判 定，事件非蓄意所为，医务人员和担 架员在操作中偏离安全规范和标准 操作流程，其他人员在类似环境中 也可能发生类似事件，属于系统原 因，可以进行RCA2分析。
DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2019.26.5.07
郭莉萍马秀芝? 王君梅 玉溪市人民医院云南
玉
溪
通倍作者：马秀芝653100
Chinese Health Quality Management Vol.26 No.5(SN 150) SEP.2019
? 19 ?
应用RCA^2分析患者担架坠落根因 - 论文
