食品经营许可新办申请书
（版）
申请人名称 社会信用代码 （身份证号码） 法定代表人（负责 人）姓名 身份证号： 常用手机号： 身份证号： 常用手机号： ※食品安全管理员 姓名 住所 经营场所（地址门 牌号） ※是否外设仓库 □是 □否 □是 □否 使用面积或 食品经营区 域面积（2） 同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明 文共（个） 件。 同时按照《材料清单》提交自动售货设备的 产共（台） 品合格证明等材料。 ※是否从事利用自 动售货设备销售食 品 ※是否有从事接触 □是 核查人员对经营场所现场核查时，查验实际 从共（人） 事接触直接入口食品人员的健康证明。 □否 直接入口食品人员 .食品销售经营者口 食品批发商口 商场超市口 便利店□ 食杂店□ 食品 贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商口 冷冻（藏）仓库食品销售商口 其他口 2.餐饮服务经营者口 集体用餐配送单位口 主体业态及经营形 普通餐饮 □ 中央厨房口 .单位食堂口 式 学校食堂口 托幼机构食堂 职工食堂口 工地食堂口 其他 食堂口 、※同时通过网络经营：是 否□:网址： ，上传 网站首页截屏图至申报系统； 网络食品经营是否有实体店：是□否口 .经营场所是否在食品集中交易市场内：是□ 否口 经营项目
.预包装食品销售口 ：含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品口； .散装食品销售□:含冷藏冷冻食品□、不含冷藏冷冻食品口 ， 含熟食□、不含熟食 ；
.特殊食品销售□:保健食品 、特殊医学用途配方食品□、婴幼 儿配方乳粉□、其他婴幼儿配方食品□; .其他类食品销售口 ： .热食类食品制售； .冷食类食品制售口； .生食类食品制售；
.糕点类食品制售；（含裱花蛋糕□ 不含裱花蛋糕□）
.自制饮品制售；（不含使用压力容器制作饮品，含自酿酒□、 不含自酿酒□）
.其他类食品制售 ；
材料清单（项）：（按实际情况在您需要提交的材料前打对勾）
□.《食品经营许可证》申请书；
□.营业执照或者其他主体资格证明文件，核验后归还申请人； □.与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□.食品安全管理制度：从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度等。 食品经营企业还应当提供从业人员培训管理制度、食品安全管理员制度、食品经营过程 与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食 品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置 方案等。 从事食品批发的企业还应当提供食品批发销售记录制度。
从事食品贸易的食品销售经营者申请销售散装食品的，应当提供制定有散装食品包装形 式、贮存和运输的措施的食品安全管理制度。
从事制售类的食品经吕者，使用食品添加剂还应当提供制疋食品添加剂使用公示制度。 从事制售类的食品网络经营者，还应当提供食品送餐过程与控制制度、食品送餐记录制 度。 □.食品经营者在经营场所外设置仓库（包括自有和租赁）的，还应当提供仓库地址、 面积、设备设施、储存条件等说明文件。
□.通过互联网从事食品经营的，还应当提供销售食品的网站、网页或网店主页的截屏 图，截屏图上应标明经营者名称、地址、联系方式、《营业执照》等合法主体资格证明、 《食品经营许可证》等信息公示的具体位置。
□.利用自动售货设备从事食品销售的，还应当提供自动售货设备的产品合格证明、具 体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法、设备放置场 所合法使用证明等材料。
□.销售散装熟食制品的，还应当提供与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或 意向书），提供生产单位的《食品生产许可证》或登记备案证、供货商的《食品经营许 可证》等有效证明文件复印件。
□.餐饮服务中提供自酿酒的经营者，还应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的 对成品安全性的检验合格报告。
□.委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提供授权委托书以及代理人的身份 证明文件。
食品安全管理人员保证声明
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在 的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐 饮服务）许可证的情形，现亲笔签字（盖章）确认。
食品安全管理人员签字（盖章）：
年 月 日
申请人保证声明
过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在 的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐 饮服务）许可证的情形。申请新办食品经营许可证所提交材料真实有效， 现亲笔签字（盖章）确认。
申请人签字（盖章）：
年
月
日
委托代理人签字：
年 月 日
委托书
兹委托 ________________________ （代表或代理人姓名）向食品药品监督 管理部门办理 ______________________________________________ （名称）的《食 品经营许可证》新办所有手续（申请及领证的受委托人原则上应为同一人）。
委托事项及权限：
.□同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； .□同意□不同意修改自备材料中的填写错误； ?□同意口不同意修改有关表格的填写错误；
?□同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
?其他委托事项及权限（请详细注明）： ______________________________
委托期限：自 ______ 年—月—日至 ___________ 年—月—日 委托代理人联系方式：固定电话 _______________________
常用手机号 ______________________ 委托人签字或加盖公章：
食品经营许可新办申请书（范本）
（版）
申请人名称 社会信用代码 （身份证号码） 法定代表人（负责 人）姓名 张三经营部 身份证号： 张三 常用手机号： 身份证号： ※食品安全管理员 姓名 住所 经营场所（地址门 牌号） ※是否外设仓库 李四 常用手机号： **省（区）**市**县**乡（镇）**村** 使用面积或 食品经营区 域面**省（区）**市**县**乡（镇）**村** 积（2） 是 同时按照《材料清单》提交仓库地址等说明 文共（个） 件。 否 同时按照《材料清单》提交自动售货设备的 产□是 否 共（台） 品合格证明等材料。 ※是否从事利用自 动售货设备销售食 品 ※是否有从事接触 是 核查人员对经营场所现场核查时，查验实际 从共（人） 事接触直接入口食品人员的健康证明。 □否 直接入口食品人员 .食品销售经营者 食品批发商□ 商场超市口 便利店□ 食杂店 食品贸 易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商口 冷冻（藏）仓库食品销售商口 其他口 3.餐饮服务经营者口 集体用餐配送单位口 主体业态及经营形 普通餐饮 □ 中央厨房口 .单位食堂口 式 学校食堂口 托幼机构食堂 职工食堂口 工地食堂口 其他 食堂口 、※同时通过网络经营：是 否□:网址： ，上传 网站首页截屏图至申报系统； 网络食品经营是否有实体店：是□否口 .经营场所是否在食品集中交易市场内：是□ 否口
食品经营许可新办申请书
