鹰潭市基础教育研究课题申报书 

课题编号： 鹰潭市基础教育研究课题

申 报 书

课题名称 学科分类 课题负责人 负责人所在单位（盖章） 研究起讫时期 联系电话（区号） 邮政编码 通讯地址 电子信箱 填表日期 年 月 日

鹰潭市教育局教研室印制

填 表 说 明

1．填写此表时，不得减少栏目，不得改变内容，内容应简明扼要。

2．《申报表》一式三份。其中1份原件，2份复印件用A4纸复印，于左侧装订成册。项目批准后，市课题基地办、县区市课题基地办及课题组各存一份。 3． 每个课题限报负责人一名。

4．填写中如栏目篇幅不够，要自行加页。

5．申报书须经课题负责人所在单位及上级主管部门逐级审核， 签署意见并加盖公章后方可报送。

6. 鹰潭市教育局教研室课题办地址：鹰潭市经济大厦（C区 楼）713室。

一、基本情况 课题名称 负责人姓名 性别 专业职务 民族 出生年月 年 月 日 行政职务 研究专长 最后学历 高级职称人数 姓名 性别 年龄 学历 专业 中级职称人数 职称 职务 初级职称人数 工作单位 具体分工 课题总人数 主 要 承 担 研 究 任 务 人 员

二、负责人和课题组成员近期取得的与本课题有关的研究成果及工作基础 1、研究成果 姓名 年龄 职称 著作、论文、实验报告名称 获奖级别（出版） 2．工作基础