青岛市2019年度基本公共卫生服务项目特定服务人群（产妇）
满意度电话调查问卷
县级编码：____ ____ 问卷编码：____ ____ ____
您好！受青岛市卫生健康委的委托，我们正在开展城乡居民健康服务方面的调查，请问打扰您和宝宝休息么？耽误您几分钟的时间，感谢您对卫生工作的支持！ A1.请问您是***么？【单选】
1、是
2、电话错误【终止访问】
A2.请问您家宝宝是去年几月出生的？【单选】 直接输入出生月份 A3.请问这是您家第一个宝宝么？【单选】 1、是 2、否
A4.您在哪建立的母婴保健手册？【单选】
1、***乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 2.其他医疗卫生机构
A5.您接受过***乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的免费产前检查服务，比如测量腹围、宫高、监测胎心等吗？【单选】
1、有【追问】 A5_1您对产前免费检查服务是否满意？【单选】
1、非常满意 2、比较满意 3、一般
4、不太满意 5、非常不满意
2、否【追问】 A5_2您主要在哪级机构进行产前检查？【单选】 1、县级医院 2、市级医院 3、省级医院 4、民办医院
A6.月子里***乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医务人员到您家里进行产后访视和新生儿访视了吗？【单选】
1、是【追问】 A4_1您对访视是否满意？【单选】
1、非常满意 2、比较满意 3、一般
4、不太满意 5、非常不满意
2、否【追问】 A4_2有其他机构的人员对您产后访视了么？【单选】
1、有 2、无
A7.社区卫生中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）医生有没有和您开展“家庭医生签约服务”？【单选】
1、签约【追问】 A12_1请问您是否记得服务团队医生或护士姓名或称呼，或者有其
联系方式？
1、记得签约医生姓名或称呼，或者有其联系方式 2、医务人员说过，但是忘记了 3、不知道
A12_2请问服务团队有没有根据服务包给您提供过相应的服务？ 1、提供过 2、未提供 A12_3您觉得签约后服务是不是更好了？ 1、变得更好了 2、没感觉有变化
2、知道，但没签约 3、不知道
【选择2或3均追问】 A12_2请问您（***）去年到社区卫生服务机构/乡镇卫生院或村卫生室看过病吗？【单选】 1、去过 2、没去过
【选择2或3均终止访问】
A8.和您（***）开展“签约服务”是否收取费用？【单选】
1、收取【追问】 A13_1请问您是否记得“签约服务”收取的费用是多少（元）？ 1、记录收取费用的金额； 2、不知道 3、记不清了 2、没收取 3、不记得
我们的访问到此结束！感谢您的支持！
2019年度孕产妇健康管理电话调查问卷
