1、范围
本标准规定了医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法、评价内容与要求。本标准适用于医院，其他有床位的医疗机构可参照执行。 2、规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 医院消毒供应中心第 1 部分：管理规范
WS 医院消毒供应中心第 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 医院消毒供应中心第 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范
WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范
WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510 病区医院感染管理规范
WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南
抗菌药物临床应用管理办法 原卫生部 2012 年
新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009 年 3、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。 个案追踪individual patient tracer
医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 系统追踪individual-based system tracer
以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、
各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。
注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 医院感染重点部门department of high infection risk
医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如重症医学科、器官移植病房、骨髓移植病房、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、临床检验科（实验室，含输血科）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心等。 4、评价基本原则
医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。
医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。
医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。 5、评价方法
采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。
现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。
医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。 6、评价内容与要求
评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。 具体评价内容及要求见附录 A。 附录A
（规范性附录）
医院感染预防与控制评价内容及要求 管理
组织建设与职责落实
有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。 临床及医技科室有医院感染管理小组。
有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。 相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行。 与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。 有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。 有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。 制度建设与落实
有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度。
有保障制度落实的工作流程、具体措施。
医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 医院感染管理部门职责与落实
有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。
开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。
医院感染预防与控制评价
