陕西省申请认定教师资格人员体检表
姓 名 身份证号 联系电话 现住所及通讯处 工作单位或 毕业学校 性别 出生 民族 年 月 日 婚否 半身一寸 脱帽照片 （教师资格认定办公室印章） 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 既往病史 确认签名： 日期：20 年 月 日 医师签字 左 视力 右 眼 矫正 视力 五 官 科 左 右 辨色 其他 眼病 医师签字 左 米 耳 听力 右 米 嗅觉 口鼻 口吃 唇颚 颜面部 身高 鼻及鼻窦 咽喉 门齿 其他 公分 体重 皮肤 甲状腺 胸廓 脊柱 公斤 耳疾 医师签字 外 科 淋巴 四肢 关节 外貌 异常
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平跖足 血 压 心 率 （次）/分 发育及营养状况 内 科 肺及呼吸道 心 脏 肝 腹部B超 脾 神经及精神 其他 妇科检查 心 电 图 胸部X线 化验检查 （另附化验单） 血液 其他 医师签字 千帕 毫米汞柱 化验员签字 尿液 医师签字 医师签字 医师签字 化验员签字 负责医师 签 字 （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注明原因。） 体检结论 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制 说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。（2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。
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附件：
陕西省申请认定教师资格人员体检参考标准
一、凡有下列情况之一者，视为教师资格体检不合格。 1．凡有下列病史之一者：癫痫病、癔病、夜游症、恶性肿瘤、严重血液病、严重神经官能症、精神病、精神活性物质滥用和依赖者。
2．凡有下列疾病之一且未洽愈者：结核病、支气管扩张、慢性肾炎、麻风病、甲型肝炎、晚期血吸虫病。
3．男性身高不低于155厘米，女性身高不低于150厘米。其中申请幼儿园教师资格者可放宽至男性不低于150厘米，女性不低于145厘米。
二、凡有下列疾病者，视为教师资格体检不合格。 1．器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病，心肌病，频发性期前收缩、其他器质性心脏病。
2．各种结缔组织疾病（胶原疾病）、大动脉炎，内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩病、肢端肥大症等），并伴有并发症者。
3．类风湿脊柱强直、严重慢性骨髓炎。
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陕西省申请认定教师资格人员体检表【模板】
