附录A
计量标准考核(复查)申请书格式
计量标准考核(复查)申请书
[ ] 量标 证字第 号
计量标准名称 温度二次仪表检定装置
计量标准代码 04117100 建标单位名称 组织机构代码 单 位 地 址 邮 政 编 码 计量标准负责人及电话
计量标准管理部门联系人及电话
2017年 10 月 20 日
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说 明
1. 根据《中华人民共和国计量法》的有关规定，凡建立社会公用计量标准或部门、企、事业最高计量标准，需经有关质量技术监督部门主持考核合格后方可使用。
2. 《计量标准考核（复查）申请书》一般使用A4复印纸，采用计算机打印，如果用墨水笔填写，要求字迹工整清晰。
3. 申请新建计量标准考核，申请考核单位应当提供以下资料：
1) 《计量标准考核（复查）申请书》原件两份和电子版（按规定格式）一份； 2) 《计量标准技术报告》原件一份；
3) 计量标准器及主要配套设备有效的检定或校准证书复印件一套；
4) 开展检定或校准项目的原始记录及相应的模拟检定或校准证书复印件两套； 5) 检定或校准人员资格证明复印件一套；
6) 可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料。
7) 如采用计量检定规程或国家计量校准规范以外的技术规范，应当提供技术规范和相应的证明文件复印件一套。
4. 申请计量标准复查考核，申请考核单位应当提供以下资料：
1) 《计量标准考核（复查）申请书》原件两份和电子版（按规定格式）一份； 2) 《计量标准考核证书》原件一份； 3) 《计量标准技术报告》原件一份；
4) 《计量标准考核证书》有效期内计量标准器及主要配套设备的连续、有效的检定 或校准证书复印件一套；
5) 随机抽取的该计量标准近期开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书复印件两套；
6) 《计量标准考核证书》有效期内连续的《计量标准重复性试验记录》复印件一套； 7) 《计量标准考核证书》有效期内连续的《计量标准稳定性考核记录》复印件一套； 8) 检定或校准人员资格证明复印件一套；
9) 计量标准更换申报表（如果适用）复印件一份；
10) 计量标准封存（或撤消）申报表（如果适用）复印件一份； 11) 可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料； 12) 《计量标准履历书》复印件1份。
注：只有申请复查考核时才填写计量标准考核证书号、复查时间和方式。 注意：红色为本省特别要求。
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计量标准 名 称 存放地点 计量标准 类 别 测量范围 热工实验室 ?社会公用 ?计量授权 计量标准总价值（万元） □ 部门最高 □ 计量授权 （-200～1600）℃ 0.2级及以下 不确定度或准确度等级或最大允许误差 名 称 型号 测量范围 DCV：（ 0～100）mV 温度二次仪表检定装置 计量标准考核证书号
□ 企事业最高 □ 计量授权 DCI：（0～20mA）OHM：（0～5000）Ω频率（0～5000）Hz DCV/OHM/DCI：U=2×10-4 k=2 不确定度或准确度等级或最大允许误差 制造厂及 出厂编号 检定周期或复校间隔 末次检定或校准日期 检定或校 准机构及 证书号 计量标准器 便携式多功能校验仪 PR231B-2 (0～5000) Ω 0.02级 泰安磐然测控科技有限公司23117022248 一年 2017/10/12 便携式多功能校验仪 PR231B-2 (0～100) mV 0.02级 泰安磐然测控科技有限公司23117022248 一年 2017/10/12 便携式多功能校验仪 PR231B-2 (0～50) mA 0.02级 泰安磐然测控科技有限公司23117022248 一年 2017/10/12 便携式多功能校验仪 PR231B-2 (0～1000) HZ 0.02级 泰安磐然测控科技有限公司23117022248 一年 2017/10/12 2017/9/29 2017/9/28 主要配套设备 玻璃温度计 棒式 （0-50）℃ MPE:±0.1℃ 石英电子秒表 DM1-001 (0～12)h MPE:±0.5s/天 上海星钻秒表有限公司17021469 一年 绝缘电阻表 ZC25B-3 （0～500）MΩ 10级 上海第六电表厂有限公司17026003 天平 一年 一年 2017/9/26 3
序号 项 目 要 求 实际情况 结 论 1 温 度 （20±5）℃ 23℃ 合格 2 湿 度 ≤85％RH 61％RH 合格 环境条件 及设施 3 4 5 6 7 8 性别 年龄 从事本 项目年限 能力证明 名称及编号 核准的检定 或校准项目 数字温度指示调节仪、自动平衡式仪表、姓 名 学历 检定或校准人员 1 本科 模拟式温度指示调节仪、动圈表、温度变送器 、流量积算仪 数字温度指示调节仪、自动平衡式仪表、 1 本科 模拟式温度指示调节仪、动圈表、温度变送器 、流量积算仪 4
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 名称 计量标准考核证书(如果适用) 社会公用计量标准证书(如果适用) 计量标准考核(复查)申请书 计量标准技术报告 计量标准的重复性试验记录 计量标准的稳定性考核记录 计量标准更换申报表(如果适用) 计量标准封存(或撤消)申报表(如果适用) 计量标准履历书 国家计量检定系统表(如果适用) 计量检定规程或技术规范 计量标准操作程序 计量标准器及主要配套设备使用说明书(如果适用) 计量标准器及主要配套设备的检定证书或校准证书 检定或校准人员的资格证明 实验室的相关管理制度 实验室岗位管理制度 计量标准使用维护管理制度 量值溯源管理制度 环境条件及设施管理制度 计量检定规程或技术规范管理制度 原始记录及证书管理制度 事故报告管理制度 计量标准文件集管理制度 开展检定或校准工作的原始记录及相应的检定或校准证书副本 可以证明计量标准具有相应测量能力的其他技术资料 检定或校准结果的不确定度评定报告 计量比对报告 研制或改造计量标准的技术鉴定或验收资料 是否具备 / / 是 是 是 是 / / / / 是 是 / 是 / 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 / 是 是 / 备注 文件集登记14 15 16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 167 16.8 17 18 18.1 18.2 18.3 5
温度二次仪表申请表(1)
