临床医疗质量管理标准及考核标准.docx

由天下分享时间：2024/11/14 21:30:14 加入收藏我要投稿点赞

门诊医疗质量管理标准及考核标准

内容及标准

一、基础质量

分值

18 6 6 6 36 6

检查评比方法

扣分方法

基础知识、基础理论达标分数≥ 90 分基本操作、基本技能达标分数≥ 90 分应考率 100% 二、环节质量门诊病历书写项目齐全、主诉、病史查体诊断或印象、处置、签字副主任医师以上人员出普通门诊至少 2 次 / 周，实行首诊负责制隔离消毒符合要求门诊病历每栏填写清楚门诊三次不能确诊者请上级医师会诊

查文字材料查应考名单

每下降 1 分扣 1 分 85 分以下不得分每下降 1%扣 1 分

三、终末质量

门诊病历书写符合规范≥ 90% 门诊处方合格率≥ 95%

门诊与出院诊断符合率≥ 90% 门诊登记合格率 100% 申请单合格率 100% 用品完好率 100% 传染病漏报率 0 四、管理质量

6 6 6 6 6 35 5 5 5 5 5 5 5 11

定期不定期的抽查病历现场检查

现场检查及调查现场检查现场检查现场检查

发现一例不合格扣 1 分

不执行不得分

发现一例不合格扣 1 分不合格不得分发现一例不合格不得分发现一例不合格不得分

抽查病历抽查处方查统计室

现场查登记表现场检查现场检查查登记本

每下降 1%扣 1 分每下降 1%扣 1 分每下降 1%扣 1 分每下降 1%扣 1 分 1 例不合格扣 1 分

发现一处不合格扣 1 分发现漏报 1 例不得分

实行质量监控，每月检查一次，有总结 6 报告，找出主要缺陷制定改进措施执行规章制度，履行岗位职责

查门诊部资料

无资料不得分

5 查资料无资料不得分

临床科医疗质量管理标准及考核标准

内容及标准

一、基础质量

基础知识、基本理论达标分数≥ 80 分基本操作、基本技能达标分数≥ 80 分应考率 100% 二、环节质量 1、管理组织

科室设有医疗（护理）质量管理小组科室设有一名负责人主抓医疗护理质量考评

科室质量管理小组分工合理

分值

18 6 6 6 36 12 4 4

检查评比方法

由医务科组织实施检查考核查文字资料

扣分方法

每下降 1 分扣分低于 85 分不得分

由医务科督导

抽查科室质管小组材料

缺项不得分

2、制度管理

科室有健全的医疗质量管理制度和科室工作制度

有各级人员职责、技术操作常规完善必备的记录本

有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准

2 12 4

查科室文字性材料及必备的记录本、交班本

缺项不得分

3、管理质量

科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）

有工作制度、有年度工作计划、年终有总结

有考核、奖惩办法，有每日小组活动记录人

真实、内容充实，对存在问题有分析、

4 12 2

查科室文字材料及考核记录

缺项不得分

改进措施，考核到人

参加医务科举办的法律、法规、质量缺陷的专题讲座

对新分配医务人员严格进行岗前教育

三、终末质量

2 46 12 2 2 2 2 2 2 14 2 2 2 2 2 2 2 20 2 2 1 2 2 2 1

由信息科（病案室）提供信息

1、工作质量

门诊处方合格率≥ 98%

各种申请单填写合格率 100% 甲级病历率≥ 90% 病床使用率≥ 85%

床位周转数≥ 24 次/ 年平均住院日≤ 16 天 2、诊断质量

门诊诊断与出院诊断符合率≥ 90% 出院诊断与入院诊断符合率≥ 90% 手术前后诊断符合率≥ 90%

临床诊断与病理诊断符合率≥ 90% 临床诊断与放射诊断符合率≥ 90% 入院三日确诊率≥ 95% 门诊三次确诊率≥ 90% 3、治疗质量

病房危重病人抢救成功率≥ 84% 急诊危重病人抢救成功率≥ 80% 无菌手术切口甲级愈合率≥ 97% 门诊处方抗感染药物合理使用率≥ 80%

住院病人抗感染药物合理使用率≥ 95%

围产期抗感染药物合理使用率≥ 98% 传染病漏报率 0

细菌监测符合要求院内感染率≤ 80%

副主任医师以上人员出门诊 2 次 / 周活产新生儿死亡率≤ %

门诊抽查 100 份处方

到医技科室检查各种申请单由药剂科（药房）提供信息由信息科（病案室）提供信息

1 张不合格扣 1 分 95 分以下扣 1 分 90 分以下扣 2 分每下降 1%扣 1 分缺少一次扣 1 分超过 16 天不得分

由信息科（病案室）提供终末质量

每下降 1%扣 1 分下降 2%不得分

查信息科（病案室）材料统计

每下降 1%扣 1 分

查院感科及药剂科的统计检查临床科室

2 2 1 1

由院感科提供检查结果

现场查门诊记录

不符合要求不得分

其中 1%扣 1 分不达标不得分

住院产妇死亡率≤ %

入院后 72 小时内择期手术（特殊情况除外）

1 1

抽查产科的死亡记录

不达标不得分不达标不得分

到病理现场查看

住院病历质量管理标准及考核标准

内容及标准

一、问诊质量

主诉精炼、写出主要症状和发病时间。现病史内容包括六大项，采集病史全面查体系统突出专科情况。

根据情况做必要的常规和特殊检查，遇有特殊情况及时请示上级医师。二、查房质量

各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。

上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。

副主任医师（科主任）查房：评价住院医

分值

10 3 4

检查评比方法

扣分方法

此项目有三项查住院病历

3 30 5

发现一处缺陷扣 1 分发现一处缺陷扣 1 分检查出不完善扣 1 分出现不必要检查扣 1 分

抽查 5 份病历

有缺陷扣 1 分，三级查房不落实不得分不达标不得分

按查房质量相应给分病程记录不达标不得

师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见上级医师查房记录记载病程记录中

入院前 3 天每天记录病程；术后连续

3 天记录病程；慢性病人可 1－ 3 天记录一次病程，并注明记录的时间。首次病程记录要有上级医师签字

参加主任查房，现场检查

分

缺 1 项扣 1 分

抽查 5 份病历

三、会诊质量

2 24

科间会诊由医师提出，主治医师同意填写 6 会诊单并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签字。病房普通会诊要求被请会诊医师在 24 小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在 6 接到电话后 10 分钟内到达院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加科室有会诊制度，履行会诊手续，被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。 6

抽查 5 份病历，

考察会诊质量

不执行不得分

现场查看会诊记录

不执行不得分

查会诊记录、医务科记录、病历记录

查会诊记录查会诊记录

不符合会诊要求减分不执行不得分

四、病历讨论质量

坚持病历讨论制度 , 按时召开讨论会 .

讨论记录齐全 , 记录详细 , 整理后入病历

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