血糖的发生。
（三）辅助检查
1.葡萄糖测定 老年人血糖诊断标准与一般成人相同，但对老年人必须重视餐后2小时血糖测定，因为其餐后2小时血糖增高明显多于空腹血糖。
2．尿糖测定 老年人因为肾动脉硬化使肾小球滤过率降低，尿糖阳性率低，表现为血糖与尿糖阳性程度不符。
3.胰岛素和胰岛素释放试验 老年人多存在胰岛素功能低下和胰岛素抵抗。
4．糖化血红蛋白（HbA1c） 此指标可反映较长时间内血糖的变化情况，其特异度高，但敏感性差。
（四）心理-社会状况
在诊断初期，老年人会表现为精神高度紧张；在治疗阶段，会因为症状较轻而对诊断持怀疑态度，拒绝配合治疗和护理；随着各种严重并发症的出现，有些老人会自暴自弃，甚至悲观厌世。另外，老年糖尿病患者的注意力、对新知识的回忆能力和想象力均较同年龄组非糖尿病患者差，因此需要家属耐心细致地予以帮助和支持。
【常见护理诊断/问题】
1.营养失调：低于机体需要量 与胰岛素抵抗或活性下降所致的三大物质代谢紊乱有关。
2.潜在并发症：低血糖、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、大血管或微血管病变。 【护理计划与实施】
治疗和护理的目标是按照老年人的血糖标准控制血糖，防止及延缓各种并发症的发生，提高老人的生活质量。具体措施如下。
（一）饮食和运动
饮食治疗同样是老年糖尿病的基本疗法，方法、原则与其他年龄组无异，需要注意的是，低血糖对老年人可能是一致命的并发症，为预防低血糖的发生，老年人的饮食最好按一日五餐或六餐分配。运动应量力而行，持之以恒很关键，餐后散步20～30分钟是改善餐后血糖的有效方法。
（二）用药护理
1.磺脲类 第一代药物氯磺丙脲因不良反应多、作用时间持久不宜用于老年患者；第二代药物格列吡嗪适用于老年糖尿病并发轻度肾功能不全者；新一代药物格列苯脲在减少心血管反应方面有优势。
2.双胍类 适用于肥胖的老年2型糖尿病患者，对非肥胖患者伴有肌苷清除率异常、肝脏病变时易导致肝肾功能不全。用药过程中注意观察有无胃肠道反应，尤其是腹泻的发生率可达30%。
3.噻唑烷二酮类 此类药物是一种很有前途的胰岛素增敏剂，且没有发生低血糖的危险，还可同时降低血脂、糖化血红蛋白。可单用或与双胍类、磺脲类、胰岛素联合应用，与胰岛素合用可减少胰岛素的用量。
4.α葡萄糖苷酶抑制剂 该药适用于老年糖尿病患者，单独使用不会产生低血糖，且通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量降低。主要副反应为肠胀气，伴有肠道感染者不宜
用。
5.胰岛素 对老年糖尿病患者主张积极、尽早应用胰岛素，推荐白天给予口服药降糖，睡前注射胰岛素。由于老年人自己配制混合胰岛素容易出错，适合选择单一剂型。考虑到老年人易发生低血糖，加用胰岛素时，应从小剂量开始逐步增加。血糖控制不可过分严格，空腹血糖宜控制在9mmol/L以下，餐后2小时血糖在12.2mmol/L以下即可。
（三）心理调适
对诊断早期精神紧张的老人可鼓励多参加户外活动，以转移其对疾病的高度关注；对拒绝治疗者可通过真诚交流了解其顾虑，逐步引导老人正确认知疾病；对自暴自弃者应多提供积极的信息使其看到希望，增强战胜疾病的信心。
（四）健康指导
1.健康教育 考虑到老年人理解力差、记忆力减退的特点，应注意用通俗易懂的语言耐心细致地向老人讲解糖尿病的病因、临床表现、检查和治疗方法等。
2.日常生活指导 糖尿病作为一种慢性病，增强老人的自护能力是提高生活质量的关键。教会老人饮食与运动治疗实施的原则和方法；教会老人足部护理的方法和技巧；指导老人正确处理精神压力，保持平和的心态。
3.用药指导 向老人及家属详细讲解口服降糖药的种类、剂量、给药时间和方法，教会观察药物的不良反应。使用胰岛素者，应配合各种教学辅助工具，教会老人及家属正确的注射方法。指导老人掌握血糖、血压、体重指数的监测方法。
4.康复指导 糖尿病周围神经病变可引起感觉和运动功能障碍。感觉功能的康复可通过经皮神经点刺激疗法、电刺激疗法、磁疗、红外线治疗等物理方法缓解疼痛和促进保护性感觉的恢复。运动功能康复包括平衡训练和耐力训练，平衡训练通过刺激足底触觉感和本体感觉达到改善平衡障碍的目的，中等强度的耐力训练可改善周围神经病变。
【护理评价】
老人学会了饮食及运动控制血糖的方法；能按照要求口服或注射降糖药；血糖控制平稳，并发症发生率少或无；对疾病有正确的认知。
第八节 老年骨质疏松症患者的护理
骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨质脆性增加和易于骨折的代谢性疾病。OP可分为原发性和继发性两类。老年骨质疏松症属于原发性骨质疏松症Ⅱ型，是机体衰老在骨骼方面的一种特殊表现，也是使骨质脆性增加导致骨折危险性增大的一种常见病。2011年中国骨质疏松症患者约9000万，且女性的发病率为男性的3倍，是世界上拥有骨质疏松症者最多的国家。骨质疏松症患病率随增龄明显增高，60～69岁男女患病率分别为33.0%和73.8%，70～79岁分别为55.6%和89.7%，80岁以上分别为65.4%和100.0%。患OP的老人极易发生股骨颈骨折、脊椎骨折，尤其老年女性患者，发生髋部骨折一年内可有15.0%死亡，其余50.0%残疾，因此OP是引起老年人卧床率和伤残率增高的主要因素。 【护理评估】
（一）健康史
老年人随着年龄的增长，骨代谢中骨重建处于负平衡状态。这是因为：一方面破骨细胞的吸收增加，另一方面成骨细胞的功能衰减。此外，老年骨质疏松的发生还与多种因素有关。
1.遗传因素 多种基因（如维生素D受体、雌激素受体、β3肾上腺素能受体的基因）的表达水平和基因多态性可影响骨代谢，另外，基质胶原和其他结构成分的遗传差异与骨质疏松性骨折的发生有关。
2.性激素 性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要的作用。老年人随着年龄的增长，性激素机能减退，激素水平下降，骨的形成减慢，吸收加快，导致骨量下降。
3.甲状旁腺素（PTH）和细胞因子 PTH作用于成骨细胞，通过其分泌的细胞因子（如IL-6）促进破骨细胞的作用。随着年龄的增加，血PTH逐年增高，骨髓细胞的护骨素（osteoprotegerin，OPG）表达能力下降，导致骨质丢失加速。
4.营养成分 钙是骨矿物中最主要的成分，维生素D可促进骨细胞的活性作用，磷、
蛋白质及微量元素可维持钙、磷比例，有利于钙的吸收。这些物质的缺乏都可使骨的形成减少。
5.生活方式 体力活动是刺激骨形成的基本方式，故长期卧床及活动过少易于发生骨质疏松，此外，吸烟、酗酒，高蛋白、高盐饮食，大量饮用咖啡，光照减少均是骨质疏松的易发因素。 （二）身体评估
1.骨痛和肌无力 是OP出现较早的症状，表现为腰背疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，无固定部位，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负重。
2.身长缩短 骨质疏松非常严重时，可因椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形，身长平均缩短3～6cm，严重者伴驼背。
3.骨折 为导致老年骨质疏松症患者活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症。常因轻微活动或创伤诱发，如打喷嚔、弯腰、负重、挤压或摔倒等。多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见。脊柱压缩性骨折可导致胸廓畸形，使肺活量、肺最大换气量下降，心血管功能障碍，引起胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现。
1.生化检查 包括骨形成指标、骨吸收指标及血、尿骨矿成分。老年人发生改变的主要有以下检查：①骨钙素（BGP）：是骨更新的敏感指标，可有轻度升高；②尿羟赖氨酸糖苷（HOLG）：是骨吸收的敏感指标，可升高；③血清镁、尿镁：均有所下降。
2．X线检查 当骨量丢失超过30%以上时才能在X线片上显示出骨质疏松，表现为皮质变薄、骨小梁减少变细，骨密度减低、透明度加大，晚期出现骨变形及骨折。其中锁骨皮质厚度下降至3.5～4.0mm时易伴有椎体压缩性骨折。
3.骨密度检查 按照WHO1994年的诊断标准，采用单光子骨密度吸收仪（SPA）、双能X线吸收仪（DEXA）、定量CT检查，骨密度低于同性别峰值骨量的2.5SD以上可诊断为骨质疏松。
（四）心理-社会状况
除了机体的不适，身体外形的改变会进一步加重老人的心理负担，严重挫伤老人的自尊心。老人可能因为外形改变而不愿进入公共场合，也会因身体活动不便或担心骨折而拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善。
【常见护理诊断/问题】
1.慢性疼痛 与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关。 2.躯体活动障碍 与骨痛、骨折引起的活动受限有关。 3.潜在并发症：骨折 与骨质疏松有关。
4.情境性自尊低下 与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关。 【护理计划与实施】
本病主要通过补充钙剂及使用钙调节剂进行药物治疗，同时结合光疗、高频电疗、运动及营养疗法可进一步提高治疗效果，对骨折老人应积极手术治疗。治疗护理的总体目标是：老人能正确使用药物或非药物的方法减轻或解除疼痛，舒适感增加；老人能按照饮食及运动原则，合理进餐和活动，维持躯体的功能；无骨折发生或骨折老人未因限制活动
而发生有关的并发症；老人能正视自身形象的改变，情绪稳定，无社交障碍。具体措施如下：
（一）休息与活动
根据每个人的身体状况，制定不同的活动计划。对能运动的老人，每天进行适当的体育活动以增加和保持骨量；对因为疼痛活动受限的老人，指导老人维持关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同时进行肌肉的等长等张收缩训练，以保持肌肉的张力；对因为骨折而固定或牵引的老人，要求每小时尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、扭动足趾，作足背屈和跖屈等。
（二）营养与饮食
与骨营养有关的每日营养素的供应量为：蛋白质60～70g，胆固醇＜300mg，蔬菜350～500g，维生素A800μg，维生素D10μg(400IU)，维生素E15mg，维生素C60mg，钙800mg（钙与磷的比例为1：1.5），食盐小于5g，铁12mg，锌15mg。特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素D丰富的食物，含钙高的食品有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等，富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等。
（三）减轻或缓解疼痛
骨质疏松引起疼痛的原因主要与腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折有关，故通过卧床休息，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛。休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕。必要时可使用背架、紧身衣等限制脊柱的活动度。也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。同时，应用音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼痛也是很有效的。对疼痛严重者可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。
（四）预防并发症
尽量避免弯腰、负重等行为，同时为老人提供安全的生活环境或装束，防止跌倒和损伤，具体预防措施见第八章跌倒的护理。对已发生骨折的老人，应每2小时翻身一次，保护和按摩受压部位，指导老人进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期检查防止并发症的出现。
（五）用药护理
老年人常见疾病与护理（完整版）
