脑出血可产生更严重神经功能缺损，意识障碍多见，癫痫发作率高。据报道，老年人脑出血后60%～80%有意识障碍，约50%出现昏迷。
2.颅内高压症不典型 老年人因为脑组织萎缩对额外颅内容物提供了场所，导致小到中量脑出血不会出现颅内高压的症状。
3.并发症多 脑出血可引起下丘脑、边缘系统、血管调节中枢受累，同时作为应激反应可使交感神经刺激强化，导致老年人心血管功能紊乱进一步加重，在急性期常出现心肌梗死、心律失常表现。另外，脑出血可影响到内分泌和凝血功能，可出现非酮症高渗性昏迷、血栓性静脉炎、应激性溃疡等并发症。 （三）辅助检查
1.头颅CT 作为脑出血的首选检查，能清楚、准确地显示血肿的部位、大小、形态及周围组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。
2.核磁共振（MRI） 对急性期的幕上及小脑出血诊断价值不如CT，对脑干出血诊断率高。
3.数字减影血管造影（DSA） 适合于怀疑有脑血管畸形、动脉瘤及血管炎的患者。 4．经颅血管多普勒（TCD） 可测定颅底动脉闭塞或狭窄的部位和程度，对血管狭窄引起的TIA诊断有帮助。
5．脑脊液检查 仅适用于不能进行CT检查且临床无颅内压增高的患者。脑脊液呈洗肉水样。
（四）心理-社会状况 同老年脑梗死。 【常见护理诊断/问题】
1.急性意识障碍 与脑出血引起的大脑功能缺损有关。 2.清理呼吸道无效 与意识障碍有关。
3.潜在并发症：脑疝、上消化道出血、心肌梗死、肺部感染、压疮。 【护理计划与实施】
治疗护理的目标是防止继续出血，降低颅内压，防治并发症，通过康复训练减少神经功能残疾程度和降低复发率。具体措施如下。 （一）一般护理
1.环境与休息。保持环境安静。患者取抬高床头15°～30°绝对卧床休息，有烦躁、谵妄时加保护性床栏，必要时使用约束带适当约束。
2.氧疗与降温。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术。用鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度在90%以上。发热者可通过戴冰帽、大血管处放置冰袋等方法物理降温，低温可降低脑代谢率，延迟ATP的消耗，并减少酸性代谢产物的堆积。 3.饮食与排便。意识障碍、消化道出血者应禁食24～48小时，通过鼻饲保证每日营养需要量，同时每日输液量2000ml左右，速度不能太快，每日补充氯化钾1～3g。卧床期间保持大小便通畅，意识障碍者留置导尿，注意保持导尿管的通畅和清洁。
4.病情观察。持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化，警惕脑疝的发生。
（二）防治并发症
为预防肺部感染，在做好呼吸道管理的同时，对合并意识障碍的老年患者可预防性使用抗生素，感染时则应根据痰培养及药敏试验选用抗生素。为防治应激性溃疡，除密切观察有无消化道出血征象外，可进行胃肠减压及预防性使用H2受体阻滞剂。另外，可通过定期更换体位、保持皮肤清洁等方法防止压疮发生。 （三）用药护理
1.降颅压药 常用药物为甘露醇，如患者合并心肾功能不全时可用呋塞米。对出血量较大、颅内压增高明显、意识障碍较重或有脑疝时还可选用地塞米松，但注意对合并糖尿病、消化道出血或严重感染的患者禁用糖皮质激素。降颅压药使用过程中注意事项同老年脑梗死。
2.降压药 要根据高血压的原因决定是否使用降压药，如原来血压高、发病后血压更高者才使用降压药。收缩压在180mmHg以内或舒张压在105mmHg以内可观察而不使用降压药，血压不能降得太低，降压速度也不可太快，以免影响脑灌注压。
3.止血药 对高血压性脑出血不主张使用止血药，如果是凝血机制障碍引起的脑出血或伴有消化道出血时会使用止血药，使用过程中防止深静脉血栓的形成。 （四）心理调适
即使在急性期老人意识障碍时，也要及时安慰和鼓励患者，减轻患者的应激反应。同时做好家属的心理疏导，通过相关知识和技能的讲解增强其与患者合作战胜疾病的勇气和信心。
（五）健康指导
1.健康教育 向患者及其家属介绍可加重病情和引起复发的诱因，指导在生活中尽量避免；指导患者及其家属预防和治疗引起脑出血的原发疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症等。
2.生活指导 同老年脑梗死。 3.康复训练 同老年脑梗死。 【护理评价】
老人意识障碍逐渐改善；日常生活能力有所提高；情绪稳定，自信心有所增强。
第四节 老年肺炎患者的护理
老年肺炎（eldely pneumonia）是指发生于老年人的终末气道、肺泡和间质的炎症。老年人由于免疫功能下降和呼吸系统退行性变，其肺炎的发病率和死亡率远高于中青年，且随增龄几乎呈直线上升。据报道，75岁以上老年肺炎的病死率为50%～61%，80岁以上老年肺炎为第一死因，90岁以上老年人50%可能死于肺炎。 【护理评估】 （一）健康史
绝大多数老年肺炎由感染所致，病原体及老人自身状况决定了病情的严重程度。 1.口腔卫生 如口咽部细菌密度升高，菌群平衡失调，则可通过吸入导致老年肺炎的发生。大部分虚弱高龄的慢性病患者口腔卫生状况较差，细菌滋生较快。据统计，65岁以上老人口腔革兰阴性杆菌分离率较年轻人高10倍。
2.病原体 细菌感染最常见，引起老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）又以肺炎链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌等。引起老年医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP）以革兰阴性杆菌最常见。对高龄、衰弱、意识或吞咽障碍的患者，厌氧菌是CAP和HAP的常见病原菌，且误吸是厌氧菌肺炎的主要原因。另外，老年人也是真菌、病毒的易感者。老年肺炎经常由多种病原体混合感染，其复合感染率高达40%。
3.合并症 老年人常常伴发有各种慢性疾病，如神经系统疾病、糖尿病、营养不良、肿瘤等，可使机体免疫功能及上呼吸道防御功能下降。 （二）身体状况
老年肺炎的临床表现大多不太典型，其表现因病原体毒力、原身体状态不同而有较大差异。其主要特点如下。
1.起病缓慢 主诉较少而含混，常有低热、呼吸急促、心动过速，而半数以上患者无典
型高热、咳嗽、咳痰症状。
2.全身症状较肺部更明显 常表现为食欲减退、乏力、精神萎靡、意识模糊、营养不良等，而胸痛、咳嗽、咳痰相对较轻。
3.并发症多而重 老年患者因可能存在潜在性的器官功能不全，容易并发呼吸衰竭、心力衰竭、休克、DIC、电解质紊乱和酸碱失衡等严重的并发症。
4.病程较长 老年肺炎常为多种病原菌合并感染，耐药情况多见，病灶吸收缓慢。 （三）辅助检查
1.白细胞计数 衰弱、重症和免疫功能低下的老年患者白细胞总数可以不高，但多有中性粒细胞升高和核左移。
2.X线检查 80%以上表现为支气管肺炎，少数呈节段性肺炎，而典型的大叶性肺炎较少见。如为金黄色葡萄球菌与厌氧菌性肺炎，则病菌易侵犯胸膜形成脓胸和脓气胸的改变。
（四）心理-社会状况
老人会因病程长而引起烦躁或抑郁等情绪反应，同时要注意评估家属有无对患者病情和预后的担忧，家庭的照顾和经济能力能否应对。 【常见护理诊断/问题】
1.清理呼吸道无效 与痰液黏稠及咳嗽无力或无效有关。 2.气体交换受损 与肺炎所致的呼吸面积减小有关。
3.潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。 【护理计划与实施】
治疗护理的目标是提高机体抵抗力，去除诱因，改善呼吸道的防御功能；积极防治并发症，促进康复，减少老年肺炎的死亡率。具体措施如下。 （一）一般护理
1.环境与休息 保持室内空气新鲜，温度控制在18～25℃为宜。住院早期应卧床休息，如并发休克者取仰卧中凹位，同时给予高流量吸氧。
2.呼吸与饮食 鼓励和指导患者有效呼吸，衰弱或重症者应定时翻身、叩背，必要时吸痰。饮食宜清淡易消化，含高热量、足够蛋白质、充分维生素及水分，注意少量多餐。 3.病情观察 老年肺炎并发症相当多见，并且严重地影响预后，故应密切观察患者的神志、呼吸、血压、心率及心律等变化，警惕呼吸衰竭、心力衰竭、休克等并发症。 （二）用药护理
须及早给予抗生素，抗生素的使用原则为早期、足量、针对致病菌选药、重症者联合用药、适当延长疗程。因口服吸收不稳定，宜注射给药。老年人往往存在肝肾功能不全，在使用经肝肾排泄的抗菌药物时应慎重或减量。注重抗菌药物使用的个体化，对高龄、衰弱、伴有严重慢性疾病或并发症的患者应选用强效广谱抗生素或联合用药，应在体温、血象正常，痰量减少并转白5～7天后停药观察。 （三）心理调适
关心、安慰患者，耐心倾听患者的主诉，细致解释患者提出的问题。尽可能帮助和指导患者有效咳嗽，做好生活护理，使其以积极的心态配合医护工作。
老年人常见疾病与护理（完整版）
