受理编号：博卫 字【 】第 号 受理日期： 年 月 日 供水单位卫生许可证申请表
单位名称
申请日期
新疆博湖县卫计委制
填 表 说 明
一、填写此表前，请认真阅读有关法律及受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理。
二、申请表填写完毕后连同申报材料一并递交卫生监督机构。 三、此表公共场所经营单位、供水单位申请复验《卫生许可证》专用。
四、表中“单位地址”是指具体经营地址，如：XX乡（镇）XX路XX号。
五、表中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 六、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名，“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。
七、凡文字后面有 者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。 八、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。所提供申请材料复印件一律使用 A4纸复印。 九、申请表一式一份。
申请单位 单位负责人 单位地址 供水类型 供 水 量 （立方米/日） 供管水人员数 联 系 人 申请许可项目 经济性质 法定代表人 电 话 集中式供水（ ） 二次供水（ ） 供水范围 体检人数 联系电话 卫生许可证号 申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、供水单位卫生许可证申请表； □ 2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书）复印件； □ 3、法定代表人或负责人资格和身份证明； □ 4、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明； □ 5、建设项目设计图纸复印件及相关的文字说明（如：平面布局图、设备布局图、管网平面布局图、管网系统图等）、方位示意图 □ 6、使用的涉水产品卫生许可批件复印件； □ 7、房屋使用权证明材料复印件 □8、生活饮用水供水单位的水质卫生学评价材料（含生产工艺、涉水产品使用情况及其卫生批件、水质检验报告书，水源卫生评价）； □ 9、生活饮用水污染应急预案、卫生管理机构、卫生管理制度； □10、卫生行政部门规定需要提供的其他资料。 供水单位保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 供水单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 收到申请书日期： 年 月 日 监督员签名： 受理日期： 年 月 日 监督员签名： 现场审查意见： 监督员签名： 年 月 日 卫生监督机构意见： 所领导签名： 年 月 日 卫生行政部门意见： 局领导签名： 年 月 日 年审日期： 年 月 日 证 号： 卫 字〔 〕第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日
供水单位卫生许可证申请表
