殊检查的阳性率。参保职工、居民在其它医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第十二条 乙方为参保人员提供新开展的经卫生、物价部门批准的诊疗项目（包括特检特治、门诊血透等），必须报甲方核准备案。未备案的，不得列入医疗保险报销范围。
第四章 用药管理
第十三条 乙方应严格执行《药品目录》，按照要求达到《药品目录》内药品的备药率，不得对参保人员随意使用《药品目录》以外的自费药品，如因病情需要确需使用时，须经主管医生提出，参保人员或家属同意，并填写《超医疗保险服务范围医患协议书》。
第十四条 参保人员住院期间在门诊药房购药或持本院处方外购药品、白蛋白、新鲜全血及成份血的费用，乙方应纳入到本次住院费用中结算。
第十五条 乙方使用经卫生、物价部门审批的本院生产的院内制剂，需报甲方审批备案后，可列入医疗保险用药范围。乙方对参保人员使用院内制剂时，所使用制剂与《药品目录》中的甲类药品相符时，按甲类药品结算，如与甲类药品不符时，按乙类药品结算。
第十六条 报销范围内的通用名相同商品名不同的药品
有若干选择时，乙方应根据病情需要本着节约的原则，为参保人员使用价格较低的药品，不得因商品名不同而让参保人员自费使用。
第五章 费用结算
第十七条 基本医疗保险特殊门诊费用结算
1、城镇职工门诊特殊检查、特殊治疗委托乙方审批，乙方应认真填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》和《门诊特殊检查治疗费用结算表》，发生费用的70%在乙方挂账，30%由参保职工用医疗保险IC卡或现金支付; 64层及以上螺旋CT冠脉成像发生费用的50%在乙方挂账，50%由参保职工用医疗保险IC卡或现金支付。
2、城镇职工、居民肿瘤门诊放、化疗由乙方根据病情制定治疗计划，填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，并附诊断证明和相关病历，报甲方审批后，可按计划进行治疗。乙方每月凭《项目审批表》《费用明细表》《费用结算表》和收费票据等资料报甲方进行结算。城镇职工先支付乙类药品总费用的5%，其余费用30%由个人负担，统筹基金支付70%；城镇居民个人支付总费用的40%，统筹基金支付60%。辅助使用《药品目录》内的升白药、止呕药、中成药、中药饮片等可视同
放、化疗药品进行结算。
3、城镇职工、居民慢性肾功能衰竭进行门诊血液透析，由乙方根据病情制定治疗方案，填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，并附诊断证明和相关病历，报甲方审批后，可按方案进行治疗。乙方每月凭《项目审批表》《费用明细表》《费用结算表》和收费票据等资料报甲方进行结算。城镇职工先支付总费用中乙类药品费用的5%，其余费用个人支付10%，统筹基金支付90%；城镇居民个人支付总费用的40%，统筹基金支付60%。
第十八条 基本医疗保险普通门诊费用结算 1、城镇职工普通门诊结算
参保职工就医期间发生的门诊费用，可用医疗保险IC卡或现金支付。
2、城镇居民普通门诊结算
（1）门诊统筹费用实行半年预拨，总额控制、结余退回、超支弥补、年终决算的方式。每年2月和7月按照签约人数，以每人40元的标准拨付定点医疗机构，第二年元月对上年度费用进行决算。
（2）在一个待遇享受期内，符合基本医疗保险结付规定的医疗费用起付标准为100元，累计超出部分由个人承担50%，门诊统筹基金支付50%，最高支付限额为500元。
（3）因病转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付，转诊后15日内到乙方进行报销，乙方按照50%予以报销，每诊次最高报销100元。未经乙方同意转诊的，费用由个人承担。
（4）年终结算如上年度乙方实际发生医疗费用高于签约人员年门诊统筹费用总额的，按照签约人员全年实际的门诊统筹费用进行结算，超支费用待市社保中心审定后弥补:①超支费用未超过当年门诊统筹基金预算结余的，对合理超支部分全额予以补偿。②超支费用大于当年门诊统筹基金预算结余的，补偿金额不得超过预算结余，对超支费用按比例进行补偿。
3、大学生普通门诊结算
（1）门诊统筹费用实行全年预拨、总额控制、年终决算、变更签约结余退回的方式。按每人每年50元的标准筹集门诊统筹基金，乙方不得将预算标准分解给个人。甲方将门诊统筹基金的90%预拨给乙方包干使用，剩余的10%留作质量保证金。
（2）一个待遇享受期内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。
（3）因病转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付，转诊后15日内到乙方进行报销，未经乙方同意转诊的，费用由个人承担。
（4）各高校医疗保险经办部门应与选定的乙方，根据当年门诊统筹基金的结余情况，针对一个待遇享受期内门诊医疗费用超过门诊统筹基金最高支付限额以上的大学生制定二次补助方案，并报甲方审批后进行补助。
（5）在一个医保年度结束后，经市人社局医疗保险行政部门、甲方及高校医疗保险经办部门对乙方的服务质量进行年终考核，根据考核情况再进行拨付。乙方门诊统筹基金如有结余，应对本医保年度内符合门诊统筹二次补助标准的大学生进行补助。经二次补助后，当年门诊统筹基金仍有结余，将结余部分纳入门诊统筹基金统一管理。
第十九条 基本医疗保险住院费用结算
1、住院费用（含门诊紧急抢救）的起付标准如下表： 医院级别 三级特定 三级 二级 一级 社区卫生服务机构 城镇职工（元） 第一次住院 第二次住院 第三次住院 950 800 500 300 200 800 550 300 200 100 550 350 150 100 50 城镇居民（元） 500 500 400 300 200 2、乙方每月对医疗费用进行汇总，并填写《费用结算表》《结算申请表》上报甲方。住院费用实行弹性、定额和单病种结算，乙方不得将住院定额分解给个人，与病人的具
西安市医疗保险
