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医院种植外科专科病历
口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
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种植专科病人个人资料登记
登记日期： 病案号： 医疗卡号： 姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址：
： (家庭) ： （办公） （移动）Email:： 联系人： ， 转诊记录
初诊医生：
个人资料变更
1. 新地址： 新： 日 期：
2. 新地址： 新： 日 期：
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种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗 是 否 2. 对食物或某药物敏感 是 否 3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否 4. 常有头晕或哮喘 是 否 5. 接受过放射治疗 是 否 6. 肝脏疾病 是 否 7. 甲状腺疾病 是 否 8. 心脏病 是 否 9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ） 是 否 10. 结核病 是 否 11. 传染性疾病 是 否 12. 血压不正常 是 否 13. 夜磨牙 是 否 14. 偏侧咀嚼 是 否 15. 怀孕 是 否 16. 吸烟（量：支/天） 是 否 17. 经常饮酒 是 否 药物：
其它未知情况：
以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况
签字 日期
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接受口腔种植手术同意书
1. 我同意 医生和他的同事，按照已向我讲述的那样，在我的 颌骨上，进行 手术，我也同意按照口腔种植科医生和麻醉师的决定， 对我施以局部/或者全身麻醉，镇静剂和止痛药。 2. 我理解手术的目的是为了使我口中的缺失牙得到修复， 在经过选择和比较后，医生采用植入骨愈合的钛种植体治疗是完全必要的（在颌骨植入作为修复义齿支持的金属种植体）。
3. 我明白治疗过程需要二次手术，首先植入种植体，然后经过3到6个月后去除种植体上方的黏膜覆盖以连接修复体，在这些过程中， 很可能还必须对种植体周围的牙龈和骨做进一步的处理。
4. 我同意为完成这些计划的手术，接受医生认为确实必须的其它过程或建议， 并同意医生在术中由于新发现问题而改变原来的种植计划。
5. 医生已向我介绍了可能偶然存在的手术并发症，术后反应，药物和麻醉意外，包括疼痛、感染、水肿、出血等情况，这些有可能是很严重的或长时间存在，同时也有可能出现局部变色，麻木和静脉炎症；颈部和面部肌肉的损伤和僵硬；咬合改变或者颞颌关节的损伤和活动困难；牙齿的损伤和牙髓失活；邻近的软组织损伤；耳、颈、和头部的牵涉痛；此外还有可能发生恶心、呕吐、过敏反应、骨折、淤血、愈合时间过长、上颌窦炎症及口腔瘘、面形及鼻腔改变、骨的损失、手术去除松动的种植体、骨高度的损失和吸收、口腔黏膜溃疡和种植材料的脱落或种植体暴露等情况。我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
6. 我同意当种植体在骨愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。 7. 我同意遵守所有的医嘱，保证在服用镇静剂、麻醉药物和处方药时，不操纵交通工具或驾驶汽车，不操作有危险的机器及进行工作，或者至少在术后24小时，当镇静剂和/或药物作用未完全消失之前，不进行上述活动，同时保证术后不饮用酒精饮料和服用非处方药物，要控制吸烟，注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，并避免进行剧烈的活动和接触已知的患有传染病的个体。
8. 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间和费用，每个种植体收费 元。另若植骨及GBR术需 元。（不包括药物及X光费用）。我认为这是合理的医疗服务费，我可以接受。 9. 我同意在治疗过程中，医生可以照相、录像，以及收集各种有关资料，进行存档及学术研究，不能公开我的患者身份。
10. 我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作，我已负责的向医生报告了我过去的病史和健康状况，包括了所有的严重问题/或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情，引起的不良后果， 由我自己承担。 11. 我完全理解种植义齿完成后，保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性，若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12. 种植义齿修复完成后须定期复查，义齿修复后第一年每三个月复查一次，第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次；定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
13. 医生已向我说明全身性疾病，如骨质疏松症、糖尿病等分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响， 同时患者的行为习惯，如吸烟，夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字 医生签字 或监护人签字 日 期
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术前检查及准备：
牙列情况： 软组织情况： 硬组织情况：
CBCT检查： 骨高度： mm, 骨宽度: mm, 骨密度： hu
距离上颌窦高度：（ 左 mm, 右 mm）, 距离下牙槽神经管高度（ 左 mm, 右 mm） 其他： 实验室检查见化验报告。
种植手术前讨论记录表
患者 性别 年龄 病历号 参加讨论人员： 讨论日期： 术前诊断： 讨论记录 手术中可能发生的问题及其对策： 植骨情况： 手术后应注意问题： 种植修复相关问题： 种植治疗方案： 医生签字：
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