CQTJ-TZBS105-2017/1
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位 联系人/电话 制造单位 设备代码 安装单位 项目 (1)制造许可证明文件 (2)电梯整机型式试验证书 层站门数 层 站 门 项目名称/编号 项目地址 额定速度 额定载重量 区（县） m/s kg 联系人/电话 √，—） 自查情况（“符合”标注□“无此项”标注□□许可范围能够覆盖受检电梯 ★许可证号： □参数范围和配置表适用于受检电梯 ★证 书 号： □注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、(3)产品质量证明文件 轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期。 ★产品编号： 该梯部件的型式试验证书（标注证号后4位，无此部件标注“/”）： 驱动主机 控制柜 层门 限速器 层门锁 轿门锁 缓冲器 安全钳 轿厢上行超速保护装置 含有电子原件的安全电路 可编程电子安全相关系统 轿厢意外移动保护装置_整套： 制停 自监测 检测 玻璃轿门 该梯部件的调试证书：限速器 渐进式安全钳 (4)型式试验证书，调试证书 (5)电气原理图 □该梯电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (6)安装使用维护说明书 □说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容 注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。 □安装告知书 （★告知的型号和产品编号正确，位于倒数第 行） (7) 安装许可和告知书 □安装许可证范围能够覆盖相应参数 ★许可证号 (8) 施工方案 □施工方案,审批手续齐全 (9)特种设备作业人员证 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 □用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图； (10) 安装布置图或土□安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、建工程勘测图 井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求 (11) 安装委托书 □与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书。 注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章 (12) 电梯监督检验申请书 □该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章） 我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。 施工单位 自查意见 自查人员签名: 年 月 日 (施工单位签章) 审查结果： □符合 □不符合 审查人员： 年 月 日 (监督检验机构签章) 检验机构 审查意见 备 注： 注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份； 2.自查情况需打印，涂改无效。
(TZBS105)曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
