健康状况询问与接种禁忌核查表
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以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，可请医务人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。） 健康状况 1.近几天有发热、腹泻等不舒服吗？ 2.是否对药物、食物等过敏？ 3.是否对疫苗成分过敏或曾经在接种疫苗后出现过严重反应？ 4.是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？ 5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？ 6.在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？ 7.有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？ 8在过去的一年内，是否接受过输血或血液制品、或使用过免疫球蛋白？ 9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗 是或否 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 备注 是□ 否□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需要询问育龄妇女） 是□ 11.其他： 是□ 医学建议：1.建议接种□； 2.推迟接种□； 3.不宜接种□。
对于不宜接种者，具体建议：
医疗卫生人员（签名）： 日期： 年 月 日
本人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人/受种者（签名）： 日期： 年 月 日
健康状况询问与接种禁忌核查表
