中国血液透析用血管通路专家共识

中国血液透析用血管通路专家共识(二)

2０1７-０5-０４血液净化通路学组肾内时间

上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组２014年发布得第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内瘘。

１、 动静脉内瘘建立前准备

1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机

1。1。1 GFR 小于 3０ｍＬ/(ｍin?1、73m２)(CKD4 期,ＭＤRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排,必要时建立永久性透析通路。

1、１.２ 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者 ＧFR小于 15mL/(min ? 1。7３m２)、血清肌

酐>6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 ＧFＲ 小 于 25mL／(min ? 1、73ｍ2)、血清肌酐＞4 ｍg／dl(35２μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘 AＶＦ。若患者需建立移植物内瘘(arｔeriovｅnouｓ graft,ＡVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1、１。3 尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施 AVＦ 手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。 1.２ 上肢血管保护

CKＤ4 期、5 期患者,如果前臂或上臂血管能建立ＡVＦ,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 １。3 患者评估 1。3、1 病史

１。3、2 物理检查 包括动脉系统与静脉系统。 1.3.3 辅助检查 包括彩色多普勒超声与血管造影、 1.4 心脏系统

通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于 30%得情况下,暂不建议进行内瘘手术

2、 动静脉内瘘得选择与建立

２、1 AVＦ 类型与位置得选择

首选 AVF,其次 AVG。原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。

2、2 上肢动静脉内瘘优先次序

２、2。１ ＡVＦ 通常顺序就是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2、2、2 ＡＶG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2。2。3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AＶG 或上臂任意类型得血管通路。 ２、２.４ 上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干 AVG、下肢 AVF 或 AＶG。 ２。3 血管吻合方式

AＶF 推荐静、动脉端侧吻合。

２。４ 术后注意事项

将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但 AVＧ 术后可使用抗生素预防感染;ＡVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。

3、 动静脉内瘘得使用时机及穿刺方法

3。１ AVＦ成熟得定义及判断标准

3、1。1 AVF成熟得定义 指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周３次以上得血液透析治疗。血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。

3.１.２ AＶＦ成熟判断 ①物理检查:吻合口;瘘体段静脉。②测定自然血流量超过 500mｌ/min,内径大于等于 ５mｍ,距皮深度小于 6mm。 3、2 AVF穿刺时机及方法

3、2.１ 建议最好在手术8－12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少１个月内瘘成熟后开始穿刺。

３。2。2 穿刺时注意严格无菌原则。

３。2。3 穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 2０°～30°角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近 ＡＶＦ 瘘口时。

3.2、4 穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(１7~1８ Ｇ)穿刺针,较低得血流量(1８0～200 ｍｌ/min)。

3、2。５ 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、 3。3 ＡVF成熟不良得处理

3、３、１ AＶF成熟不良得定义 AＶF术后1２周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量不足。

３。3。2 AVF 成熟不良处理方法 功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化等。 ３、4 AVG

３、4。1通常在 AVG 术后 ２～3 周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行,才能进行穿刺;如病情允许,推荐 3~6 周后再开始穿刺、 ３。4、2穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。

3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 30°~40°角。

4。 动静脉内瘘得评估与监测

强调定期评估及监测动静脉内瘘与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化。 ４。1 AＶF 与 AVＧ

比较好得评估与监测方法包括 ①通路血流量监测:建议每月监测 1 次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每 3 个月 1 次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每 3 个月 １ 次、

4.2 治疗时机

当移植物内瘘流量<60０ml/ｍｉn,自体内瘘＜ 500ml/min 时可进行早期干预;移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时;移植物内瘘得动脉端静态压力比〉0。75 时,要及时采取干预措施、

5、 动静脉内瘘AVF并发症得处理

定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率。 ５。1 血管狭窄

尽快做影像学检查,包括:ＣDU、CTＡ及 DSＡ 等,其中 DSA 就是诊断金标准。 ５。1、１ 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径５0%伴以下情况如:内瘘自然血流量＜500ml/miｎ;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难;透析充分性下降。

5.1、2 干预方法 包括PTＡ及外科手术。

5、1、3 发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选 ＰTA、 5.2 急性血栓形成

5。2.１ 好发部位 吻合口、内瘘流出道、

5。２、2 干预措施 一旦发现血栓应尽早干预,措施包括:手法按摩;药物溶栓;Ｆogａｒtｙ 导管取栓;手术切开取栓;内瘘重建等。